Beheer van pijnlijke crises

De meeste pijnlijke episodes worden thuis behandeld.

Opname in het ziekenhuis moet worden overwogen als orale analgesie onvoldoende is of door de aanwezigheid van symptomen die duiden op een ernstige complicatie (1).

Patiënten met acute pijncrises moeten snel worden beoordeeld en moeten onmiddellijk effectieve analgesie krijgen (1):

• een geschikt analgeticum moet binnen 30 minuten na aankomst worden toegediend (inclusief de tijd doorgebracht in de triage) (1)
• adequate pijnbeheersing moet binnen 1 uur worden bereikt
• Langwerkende orale of parenterale analgesia dient te worden gebruikt om de analgesie op peil te houden, met voorzieningen voor bolusanalgesia als doorbraakpijn optreedt.

Er dient een standaard pijnbeoordelingsinstrument te worden gebruikt voor regelmatige en continue evaluatie van pijn tijdens een acute episode

• Pijn, ademhaling en sedatie moeten elke 20 minuten worden geëvalueerd totdat de pijn onder controle is (1).

De keuze van analgeticum hangt af van de analgetische voorgeschiedenis van de patiënt. Sommige patiënten hebben kaartjes bij zich met daarop hun ideale pijnstillerregime, maar soms worden patiënten voor het eerst gezien en is een empirische benadering nodig:

• een combinatie van NSAID's (tenzij gecontra-indiceerd) en zwakke opioïden kan worden gebruikt bij patiënten met matige pijn, maar opiaten zijn de steunpilaar van de behandeling van ernstige pijn (2)
• niet-farmacologische en psychologische methoden van pijnbestrijding moeten worden aangemoedigd (2)

Zodra de pijn onder controle is, dient de medische beoordeling zich te richten op het opsporen van belangrijke complicaties die een specifieke behandeling vereisen, bijv. acuut borstsyndroom, infectie, abdominale crisis, neurologische voorvallen - beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, bloeding, epileptische aanvallen, priapisme.

Opmerkingen: (5)

• NICE suggereert (3):
  • behandel een acute pijnlijke sikkelcelepisode als een acute medische noodsituatie. Volg lokaal overeengekomen protocollen voor het omgaan met acute pijnlijke sikkelcelepisodes en/of acute medische noodgevallen die overeenkomen met deze richtlijn.
    • bied analgesie binnen 30 minuten na presentatie aan alle patiënten die zich in het ziekenhuis melden met een acute pijnlijke sikkelcelepisode Beoordeel klinisch alle patiënten die zich in het ziekenhuis melden met een acute pijnlijke sikkelcelepisode, inclusief monitoring van:
      • bloeddruk
      • zuurstofsaturatie bij lucht (als de zuurstofsaturatie 95% of lager is, zuurstoftherapie aanbieden)
      • hartslag
      • ademhalingsfrequentie
      • temperatuur
        
        alle patiënten met sikkelcelziekte die zich met acute pijn melden beoordelen om te bepalen of hun pijn wordt veroorzaakt door een acute pijnlijke sikkelcelepisode of dat een andere diagnose mogelijk is, met name als de patiënt de pijn als atypisch rapporteert
      • een bolusdosis van een sterk opioïd via een geschikte toedieningsweg aanbieden, in overeenstemming met lokaal overeengekomen protocollen voor de behandeling van acute pijnlijke sikkelcelepisodes, aan:
        • alle patiënten met ernstige pijn
        • alle patiënten met matige pijn die al enige analgesie hebben gehad vóór de presentatie
      • een zwak opioïd te overwegen als alternatief voor een sterk opioïd voor patiënten met matige pijn die nog geen analgesie hebben gehad
      • alle patiënten regelmatig paracetamol en NSAID's (niet-steroïde ontstekingsremmers) via een geschikte toedieningsweg aan te bieden, naast een opioïde, tenzij gecontraïndiceerd
        
        
    • bied geen pethidine aan voor pijnbestrijding bij een acute pijnlijke sikkelcelepisode
    • gebruik geen corticosteroïden bij de behandeling van een ongecompliceerde acute pijnlijke sikkelcelepisode

Noot (4):

• hoeveelheid en kwaliteit van bewijs rond het gebruik van enige farmacologische behandeling voor pijnlijke sikkelcel vaso-occlusieve crises (VOC) is zeer laag
• de behandeling is gebaseerd op klinische ervaring en advies van gerespecteerde autoriteiten
• auteurs kunnen geen uitspraak doen over welke farmacologische behandeling effectiever is dan een andere om de pijnlijke crisis te verminderen

Referentie:

1. NICE. Sikkelcelziekte: omgaan met acute pijnlijke episodes in het ziekenhuis. Klinische richtlijn CG143. Gepubliceerd in juni 2012
2. Nationaal Hart-, Long- en Bloedinstituut. Evidence-based management van sikkelcelziekte: rapport deskundigenpanel, 2014. Sep 2014 [internetpublicatie].
3. Sikkelcelziekte. Kwaliteitsstandaard QS58. Gepubliceerd april 2014
4. Standaarden en richtlijnen; NHS England Sikkelcel & Thalassemie Screening Programma.
5. Brandow AM, Carroll CP, Creary S, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: management of acute and chronic pain. Blood Adv. 2020 Jun 23;4(12):2656-2701.