Beheer

Dit is gericht op het vermijden van factoren die een crisis kunnen uitlokken en op het handhaven van de stabiele toestand. In het algemeen kunnen vroege diagnose, penicillineprofylaxe, bloedtransfusie, transcraniële Doppler-beeldvorming, hydroxyureum en hematopoëtische stamceltransplantatie allemaal de overleving en kwaliteit van leven van patiënten met sikkelcelziekte drastisch verbeteren (1). Bij crises is behandeling nodig voor pijnbestrijding, behoud van hydratatie en correctie van anemie. Dit houdt ook in: (2)

• patiënten, ouders en verzorgers voor te lichten over
  • hoe thuis om te gaan met ongecompliceerde problemen
  • hoe het begin van ernstige complicaties te herkennen, zodat de patiënt onmiddellijk in een ziekenhuis kan worden opgenomen
• goede voeding met regelmatige foliumzuursupplementen, vooral tijdens de zwangerschap
  • alle vrouwen met sikkelcelziekte moet worden geadviseerd om een supplement van 5 mg foliumzuur per dag te nemen (3)
• antibioticaprofylaxe en vaccinatie
• snelle behandeling van infecties
• pijnbestrijding thuis (2)
• zorg voor voldoende vochtinname
• vermijd situaties die sickling kunnen uitlokken, zoals uitdroging, acidose, kou
• voorkomen van vasculaire stase, bijv. strakke kleding
• malaria profylaxe
  • Falciparum malaria wordt verondersteld een sikkelcelcrisis te veroorzaken en het risico op overlijden bij kinderen met sikkelcelanemie te verhogen; daarom wordt regelmatige chemoprofylaxe met antimalariamiddelen algemeen aanbevolen (4)
• monitoring van de frequentie van acute complicaties
• vroegtijdige herkenning en preventie van chronische complicaties zoals cerebrovasculaire aandoeningen en pulmonale hypertensie
• psychologische therapie voor patiënten (2)

Specifieke therapie gebruikt bij sikkelcelziekte omvat:

• hydroxycarbamide (hydroxyureum) - er zijn aanwijzingen dat dit het beloop van sikkelcelanemie bij sommige volwassenen kan verbeteren (5). Op de korte termijn is aangetoond dat hydroxycarbamide de frequentie van pijnepisoden vermindert, de behoefte aan transfusies vermindert en het risico op acuut borstsyndroom vermindert (6)
• transfusietherapie (7)
  • is een essentiële en levensreddende therapie voor sommige acute complicaties van SCD
  • het is aangetoond dat het het risico op chronische progressieve orgaanschade in het geval van ischemische beroerte vermindert
  • het is een veel voorkomende profylactische behandeling, waarbij herhaalde eenvoudige transfusie wordt toegepast om HbS onder 30% te houden (8)
• beenmerg-/stamceltransplantatie. (9)

(Crizanlizumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen P-selectine, werd in 2021 door NICE goedgekeurd voor de preventie van sikkelcelcrises, maar de MHRA trok de handelsvergunning voor het VK in 2024 in na de resultaten van de STAND-studie, waarin geen werkzaamheid ten opzichte van placebo werd aangetoond. Het is niet langer beschikbaar voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk. (10) )

Opmerking

Casgevy® (exagamglogene autotemcel) kreeg in 2023 een vergunning van de MHRA en is de eerste klinisch beschikbare gentherapie voor sikkelcelziekte. Dit is een gentherapie die zal worden aangeboden aan ongeveer 50 patiënten per jaar op de NHS in Engeland., in gespecialiseerde centra in Londen, Manchester en Birmingham aan mensen van 12 jaar en ouder die terugkerende sikkelcelcrises krijgen en geen donor kunnen vinden voor een stamceltransplantatie. (11)

Bij Casgevy worden de bloedstamcellen van de patiënt zodanig bewerkt dat ze een hoog gehalte aan foetale hemoglobine produceren, dat tijdens de ontwikkeling van de foetus wordt aangemaakt en zich sterker aan zuurstof bindt dan volwassen hemoglobine. Het is een proces dat uit meerdere stappen bestaat.

Als eerste stap krijgen patiënten bloedtransfusies, die helpen het aantal sikkelcellen in de circulatie te minimaliseren. Meestal kan dit poliklinisch gebeuren en zijn er meerdere transfusies nodig over een periode van ongeveer twee maanden. Vervolgens blijven ze een week in het ziekenhuis om hun stamcellen te laten verzamelen.

In het laboratorium wordt een genbewerkingsprogramma genaamd Crispr gebruikt waarmee een specifiek gen kan worden opgespoord en zeer nauwkeurig bewerkt. Dit kan vier tot zes maanden duren.

Maar in plaats van een defect gen direct te bewerken, maakt Casgevy gebruik van een proces dat plaatsvindt wanneer baby's in de baarmoeder zitten, waar ze rode bloedcellen maken met foetale hemoglobine (een belangrijk eiwit dat zuurstof transporteert). Dit schakelt over naar de volwassen vorm zodra ze geboren worden.

Cruciaal is dat foetaal hemoglobine niet wordt aangetast door sikkelcelziekte, dus Crispr dempt de "schakelaar" waardoor het lichaam de volwassen vorm aanmaakt.

Patiënten moeten "conditionerende" chemotherapie ondergaan om ervoor te zorgen dat hun lichaam klaar is om de bewerkte stamcellen te accepteren.

Gemodificeerde stamcellen worden dan teruggetransfundeerd in het lichaam, waar ze zich vermenigvuldigen en de productie van stabiele, goed functionerende rode bloedcellen verhogen. De patiënt blijft meestal een maand in het ziekenhuis terwijl deze cellen beginnen aan te slaan en het immuunsysteem tekenen begint te vertonen dat het op een robuuste manier terugkomt.

De volledige behandeling moet zorgvuldig worden overwogen - het kan een langdurig verblijf in het ziekenhuis inhouden en bijwerkingen hebben, waaronder hoofdpijn en bloedingsproblemen.

Casgevy werd onderzocht in een multicentrisch onderzoek met volwassen en adolescente patiënten met een voorgeschiedenis van sikkelcelcrises en meer dan 90% bereikte het doel om ten minste één jaar lang geen pijnepisodes te hebben tijdens de tweejarige follow-upperiode. De onderzoeken zijn nog gaande.

Deze therapie is al goedgekeurd voor transfusie-afhankelijke bèta thalassemie en wordt in andere landen, zoals Frankrijk, Duitsland en Italië, aan patiënten gegeven.

Referentie

1. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC; Sickle Cell Disease. N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1561-1573.
2. NICE. Sikkelcelziekte. Kwaliteitsstandaard QS58. Gepubliceerd in april 2014
3. Oteng-Ntim E, Pavord S, Howard R, et al; Management of sickle cell disease in pregnancy. Een richtlijn van de Britse Vereniging voor Hematologie. Br J Haematol. 2021 Sep;194(6):980-995
4. Aneni EC, Hamer DH, Gill CJ; Systematic review of current and emerging strategies for reducing morbidity from malaria in sickle cell disease. Trop Med Int Health. 2013 Mar;18(3):313-27.
5. Ballas SK, Bauserman RL, McCarthy WF, et al; Hydroxyurea and Acute Painful Crises in Sickle Cell Anemia: Effects on Hospital hospital length of stay and opioid utilization during hospitalization, outpatient acute care contacts, and at home. J Pain Symptom Manage. 2010 Sep 21.
6. Rankine-Mullings AE, Nevitt SJ. Hydroxyurea (hydroxycarbamide) voor sikkelcelziekte. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 1;9(9):CD002202.
7. Chou ST; Transfusion therapy for sickle cell disease: a balancing act. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:439-46.
8. DeBaun MR, Jordan LC, King AA, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: prevention, diagnosis, and treatment of cerebrovascular disease in children and adults. Blood Adv. 2020 Apr 28;4(8):1554-88.
9. Kanter J, Liem RI, Bernaudin F, et al. American Society of Hematology 2021 richtlijnen voor sikkelcelziekte: stamceltransplantatie. Blood Adv. 2021 Sep 28;5(18):3668-89.
10. Brousse V, Makani J, Rees DC; Management of sickle cell disease in the community. BMJ. 2014 Mar 10;348:g1765.
11. ADAKVEO (crizanlizumab): intrekking van de handelsvergunning voor het VK wegens gebrek aan therapeutische werkzaamheid zoals bepaald door MHRA. Novartis, 10 jan 2024.
12. MHRA geeft toestemming voor de eerste gentherapie ter wereld die sikkelcelziekte en transfusieafhankelijke β-thalassemie wil genezen. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, 16 november 2023.