Bloedarmoede (bij zwangerschap)

De gemiddelde minimumwaarde voor hemoglobine die door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt geaccepteerd, is 11,0 g/dl (op zeeniveau). Een vrouw met hemoglobinespiegels onder deze waarde tijdens de zwangerschap heeft per definitie zwangerschapsanemie.

Zwangerschapsanemie komt vaker voor bij patiënten die al anemie hadden bij de conceptie, zoals patiënten met hemoglobinopathieën, slechte voeding en een voorgeschiedenis van menorragie. Vrouwen met een meerlingzwangerschap zijn vatbaarder voor de ontwikkeling van anemie.

Tijdens de prenatale periode wordt routinematig een Hb-schatting gedaan bij de boeking, 28, 32 en 36 weken. Een ijzergebreksanemie vertoont een laag serumijzer en een verhoogde totale ijzerbindingscapaciteit, met een hypochroom microcytair laagje en een laag serumferritine.

Anemie door ijzertekort is de meest voorkomende oorzaak van anemie tijdens de zwangerschap; men denkt dat ijzertekort ten grondslag ligt aan 90% van de anemie in het Verenigd Koninkrijk en men schat dat 24,4% van de zwangere vrouwen op een bepaald moment tijdens de prenatale periode anemie heeft (1)

• in het Verenigd Koninkrijk wordt bloedarmoede tijdens de zwangerschap gedefinieerd als hemoglobine <110 g/L in het eerste trimester, en hemoglobine <105 g/L in het tweede en derde trimester (2,3)

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de anemie

• anemie door ijzertekort tijdens de zwangerschap - het vinden van een microcytair hypochroom bloedbeeld (als dit niet te wijten is aan een andere oorzaak zoals een erfelijke hemoglobinopathie) moet leiden tot een ijzervervangingstherapie (4)
  • NICE stelt voor dat (3):
    • zwangere vrouwen screening op anemie moet worden aangeboden. De screening moet vroeg in de zwangerschap plaatsvinden (bij het maken van de afspraak) en bij 28 weken wanneer andere bloedtests worden uitgevoerd. Dit geeft voldoende tijd voor behandeling als bloedarmoede wordt ontdekt
    • Hemoglobinespiegels buiten het normale Britse bereik voor zwangerschap (dat is 11 g/100 ml bij het eerste contact en 10,5 g/100 ml bij 28 weken) moeten worden onderzocht en ijzersuppletie moet worden overwogen als dat geïndiceerd is.
  • Een licht ijzertekort wordt behandeld met ijzersuppletie in lage dosis, bijvoorbeeld 200 mg ijzer(II)sulfaat per dag. Overweeg ook om foliumzuursupplementen te geven vanwege een mogelijk gelijktijdig foliumzuurtekort.
  • als er een slechte reactie is op oraal ijzer of als oraal ijzer niet wordt verdragen, kan parenteraal ijzer nodig zijn. Toediening moet plaatsvinden waar reanimatiefaciliteiten beschikbaar zijn in geval van een anafylactische reactie.
• foliumzuurtekortanemie tijdens de zwangerschap - dit is de op één na meest voorkomende zwangerschapsanemie. Dit kan een belangrijke verstorende factor zijn bij het gebruik van MCV als richtlijn voor behandeling, omdat foliumzuurtekort een macrocytaire anemie veroorzaakt en zo ijzertekort kan 'verbergen'.
  • foliumzuur 5 mg per dag is de dosis foliumzuur die gebruikt wordt om een foliumzuurdeficiëntie-anemie te behandelen.
• Als er sprake is van ernstige bloedarmoede in de buurt van de verwachte bevallingsdatum, moet dit mogelijk worden behandeld met een bloedtransfusie.

Opmerkingen:

• fysiologische anemie treedt op tijdens de zwangerschap omdat het bloedvolume sterker toeneemt dan de rode celmassa, waardoor de viscositeit van het bloed afneemt en een verdunningsanemie ontstaat
  • het belang van een daling van het Hb tijdens de zwangerschap, wat duidt op een gezonde plasmavolume-expansie, wordt al enige tijd onderkend (5)
• uit een cohortstudie bleek dat de laagste perinatale sterfte geassocieerd was met een laagst geregistreerde maternale hemoglobineconcentratie tussen 9-11 g/dL (5)
  • de auteurs suggereerden dat, op basis van de onderzoeksresultaten, routinematige ijzersuppletie van vrouwen met een laagste Hb van 9,0 g/dL of meer waarschijnlijk niet zal leiden tot een verbetering van het perinatale sterftecijfer, hoewel een dergelijke interventie voordelen voor de moeder kan hebben
    • deze onderzoeksresultaten zijn gebaseerd op een over het algemeen goed gevoede populatie en een verlaagd hemoglobinegehalte tijdens de zwangerschap tot waarden tussen 9 en 11 g/dL duiden eerder op een goede reactie op de zwangerschap dan op echte ijzergebreksanemie
    • in ontwikkelingslanden kan een ernstig ijzertekort in combinatie met een mislukte plasmavolume-expansie leiden tot een vergelijkbaar laag Hb, maar met een slecht resultaat, zodat de conclusies niet moeten worden uitgebreid naar hun populaties zonder verder onderzoek naar de beste manier om onderscheid te maken tussen welke van deze twee processen overheerst in een bepaald individu
  • de associatie van het hoogste geboortegewicht (6) en de laagste perinatale sterfte wanneer het laagste Hb tijdens de zwangerschap tussen 9 en 11 g/dL ligt, is vaak een verrassing voor degenen die gewend zijn aan de oorspronkelijke WHO-definitie van bloedarmoede tijdens de zwangerschap, een Hb-concentratie <11 g/dL.
    
    

Referentie:

1. Barroso F, Allard S, Kahan BC, et al. Prevalentie van maternale anemie en de voorspellers ervan: een multicentrisch onderzoek. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011;159(1):99-105.
2. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2019.
3. NICE (maart 2016). Prenatale zorg voor ongecompliceerde zwangerschappen.
4. Arts (23 augustus 2005): 22-23.
5. Little MP et al. Hemoglobineconcentratie in de zwangerschap en perinatale sterfte: een cohortstudie in Londen. Am J Obstet Gynecol 2005;193:220-6.
6. Steer PJ.Maternal hemoglobin concentration and birth weight, Am J Clin Nutr 2000;71 (5 Suppl):1285S-1287S.