Bloedarmoede (tijdens de zwangerschap)

BLOEDARMOEHEID TIJDENS DE ZWANGERSCHAP

Meer dan 80-90% van de gevallen van bloedarmoede tijdens de zwangerschap in het Verenigd Koninkrijk is het gevolg van ijzertekort.

Definitie en diagnostische drempelwaarden

• In het Verenigd Koninkrijk wordt bloedarmoede tijdens de zwangerschap gedefinieerd als een hemoglobinewaarde van < 110 g/L in het eerste trimester, < 105 g/L in het tweede en derde trimester en < 100 g/L na de bevalling (1,2)
• De Wereldgezondheidsorganisatie definieert bloedarmoede tijdens de zwangerschap als een hemoglobinewaarde < 110 g/L in alle trimesters (op zeeniveau)

Etiologie en risicofactoren

• Anemie tijdens de zwangerschap komt vaker voor bij patiënten die al vóór de conceptie anemisch waren of een ijzertekort hadden
• Risicofactoren zijn onder meer reeds bestaande menorragie, slechte voedingsinname, een kort interval tussen zwangerschappen (< 1 jaar), een hoog aantal eerdere zwangerschappen, meerlingzwangerschap en erfelijke hemoglobinopathieën (1,4)

Screening en diagnose

• Er dient routinematig een volledig bloedbeeld te worden aangeboden bij de eerste prenatale controle en bij 28 weken zwangerschap, met een extra controle tussen 20 en 24 weken bij meerlingzwangerschappen (1,2)
• routinematige, niet-geselecteerde screening op serumferritine wordt niet aanbevolen voor alle zwangerschappen (2)
• Serumferritine moet vroeg in de zwangerschap worden gemeten bij niet-anemische vrouwen met een hoog risico op ijzertekort (2)
• Een serumferritinewaarde < 30 microgram/L duidt op ijzertekort zonder bloedarmoede en rechtvaardigt vroegtijdige orale ijzersuppletie (2)
• een serumferritinewaarde < 15 microgram/l duidt op ernstig ijzertekort (2)
• een microcytair-hypochromisch bloeduitstrijkje moet aanleiding geven tot ijzervervangende therapie zodra hemoglobinopathieën zijn uitgesloten (2,4)

Behandeling van bloedarmoede door ijzertekort

Orale ijzertherapie

• eerstelijnsbehandeling voor milde ijzerdeficiëntie-anemie (2)
• moderne Britse richtlijnen bevelen dagelijks 65 mg tot 100 mg elementair ijzer aan, zoals 210 mg ijzerfumaraat eenmaal daags of 200 mg ijzersulfaat eenmaal daags (2)
• Om de maag-darmtolerantie te verbeteren, kan om de dag worden gedoseerd of kan een lagere dagelijkse dosis worden gebruikt (2)
• oraal ijzer moet op een lege maag worden ingenomen in combinatie met een bron van vitamine C, waarbij thee, koffie, zuivelproducten of maagzuurremmers moeten worden vermeden (2)
• Controle vereist een herhaling van het volledige bloedbeeld na 2-4 weken; een adequate respons is een toename van het hemoglobinegehalte van >= 10 g/L (2)
• de behandeling moet worden voortgezet gedurende 3 maanden na correctie en ten minste tot 6 weken na de bevalling (2)

Parentaal (intraveneus) ijzer

• aangewezen vanaf het tweede trimester bij intolerantie voor oraal ijzer, bij gebrek aan respons op een proefbehandeling van 2 weken met oraal ijzer, of in de late zwangerschap (> 34 weken) bij significante bloedarmoede die snelle correctie vereist (2)
• uit systematische reviews blijkt dat intraveneus ijzer de hemoglobine- en ferritinespiegel bij de moeder significant verhoogt, de ferritinevoorraden bij de pasgeborene vergroot en het aantal bloedtransfusies tijdens de bevalling met 37% vermindert (RR 0,63), met een afname van 89% in gastro-intestinale bijwerkingen in vergelijking met oraal ijzer (3)

Verwijzing en transfusie

• doorverwijzing naar de specialistische zorg is aangewezen bij een hemoglobinegehalte < 70 g/L, bij ernstige symptomen of in de late zwangerschap (> 34 weken) (2)
• Bloedtransfusies moeten worden beperkt tot gevallen met actieve bloedingen, dreigende hemodynamische instabiliteit of ernstige symptomen kort voor de bevalling (2)

Anemie door foliumzuurtekort

• de op één na meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede tijdens de zwangerschap (1)
• Veroorzaakt macrocytose, wat een gelijktijdig bestaande microcytaire ijzertekort kan maskeren (1)
• wordt behandeld met 5 mg foliumzuur per dag via de mond (1)

Opmerkingen:

• fysiologische bloedarmoede treedt op doordat het plasmavolume sterker toeneemt dan de rode bloedcelmassa, waardoor de bloedviscositeit afneemt (1,5)
• de laagste perinatale sterfte en een optimaal geboortegewicht worden in verband gebracht met de laagst geregistreerde hemoglobineconcentratie bij de moeder tussen 90-110 g/L (9,0-11,0 g/dL) (5,6)
• bij goed gevoede populaties duidt een daling van het hemoglobinegehalte tot tussen 90-110 g/L vaak op een gezonde toename van het plasmavolume in plaats van op een daadwerkelijk ijzertekort (5)

Referentie:

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prenatale zorg (NICE-richtlijn NG201). Gepubliceerd in augustus 2021 (laatst bijgewerkt in 2024).
2. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. Britse richtlijnen voor de behandeling van ijzertekort tijdens de zwangerschap. Br J Haematol. 2020;188(6):819-830.
3. Sales SK, Rajprohat S, Simon L, et al. Intraveneus versus oraal ijzer voor de behandeling van bloedarmoede door ijzertekort tijdens de zwangerschap: een systematische review en meta-analyse. JAMA Netw Open. 2026;9(9):e2630657.
4. Barroso F, Allard S, Kahan BC, et al. Prevalentie van bloedarmoede bij de moeder en de voorspellende factoren daarvan: een multicentrisch onderzoek. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(1):99-105.
5. Little MP, Brocard P, Elliott P, Steer PJ. Hemoglobineconcentratie tijdens de zwangerschap en perinatale sterfte: een in Londen uitgevoerd cohortonderzoek. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):220-226.
6. Steer PJ. Hemoglobineconcentratie bij de moeder en geboortegewicht. Am J Clin Nutr. 2000;71(5 Suppl):1285S-1287S.