CRP als cardiovasculaire risicofactor

• Volgens het Framingham-onderzoek komt 50% van de hart- en vaatziekten voor bij patiënten met een lager dan gemiddeld LDL-cholesterolgehalte (LDL-C). Daarom is gesuggereerd dat risicobeoordeling niet alleen moet berusten op LDL-C-metingen
• Er zijn aanwijzingen dat CRP een sterkere voorspellende waarde had voor het risico op CHD-gebeurtenissen dan LDL-C in de Physicians Health Study. Hoewel cholesterol geen beroerte voorspelt, suggereren de gegevens dat CRP dat wel doet.

CRP als risicofactor voor hart- en vaatziekten

• CRP heeft een halfwaardetijd van 18-20 uur; er is geen circadiaan ritme geassocieerd met CRP niveaus
• CRP-niveaus zijn onafhankelijk van leeftijd, rookstatus en cholesterolniveaus; CRP is consistent over geslacht en etnische groepen heen
• Hooggevoelig CRP wordt gebruikt om het cardiovasculaire risico te beoordelen
  • laag risico < 1 mg/L
  • matig risico 1-3 mg/L
  • hoog risico > 3 mg/L
• gegevens suggereren dat het C-reactief proteïnegehalte een sterkere voorspeller is van cardiovasculaire voorvallen dan het LDL-cholesterolgehalte en dat het prognostische informatie toevoegt aan die van de Framingham-risicoscore (1)
• gegevens suggereren dat CRP-niveaus nuttig kunnen zijn bij het identificeren van ogenschijnlijk gezonde mannen met een verhoogd risico op plotselinge hartdood op de lange termijn (2)
• veel onderzoeken hebben gerapporteerd dat CRP cardiovasculaire voorvallen voorspelt, zelfs na aanpassing voor traditionele risicofactoren. In het Honolulu Heart-onderzoek voorspelde CRP zelfs tot 20 jaar later nog gebeurtenissen.
• er is bewijs dat CRP een voorspellende kracht heeft die additief is aan die van cholesterol en dat zowel CRP als LDL-C markers waren die twee verschillende groepen hoog-risico CHD-patiënten identificeerden
• CRP-niveaus kunnen worden gebruikt om de ontwikkeling van type II-diabetes bij patiënten te voorspellen, zelfs na correctie voor het lichaamsgewicht van de patiënt. Verder is gerapporteerd dat voor elk symptoom van het metabool syndroom de gemiddelde CRP-niveaus verhoogd waren.

Opmerkingen:

• CRP als screeningsinstrument
  • Een epidemiologische studie (de derde National Health and Nutrition Examination Survey) levert bewijs dat suggereert dat verhoogde CRP-niveaus in de algemene bevolking in grote mate zijn toe te schrijven aan traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De auteurs van de studie concluderen ook dat "... Bovendien is een verhoogd CRP-niveau zeldzaam in afwezigheid van borderline of abnormale risicofactoren. Als zodanig hebben CRP-metingen mogelijk beperkt klinisch nut als screeningsinstrument naast andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten" (3)
  • CRP is onderzocht als risicofactor in de Framingham-studie en de auteurs concludeerden dat een verhoogd CRP-niveau geen verdere prognostische informatie opleverde naast de traditionele beoordeling van risicofactoren op kantoor om toekomstige ernstige hart- en vaatziekten en ernstige coronaire hartziekten in deze bevolkingsgroep te voorspellen (4)
    • een factsheet van het BHF (5) overwoog de toegevoegde waarde van het opnemen van CRP als factor bij de Framingham-score. De review stelde dat "CRP-niveaus weinig invloed hadden voor patiënten met een hoog (2% per jaar) of laag (< 1% per jaar) risico op hart- en vaatziekten volgens de conventionele Framingham-score. Voor patiënten met een gemiddeld risico (1- 2% per jaar) zou het meten van het CRP-niveau in theorie kunnen helpen om het risico verder te stratificeren. Het nut van deze aanpak is echter nog niet duidelijk aangetoond...".
• statinegebruik en verlaging van CRP
  • gebruik van intensieve statinetherapie leidt tot een lager CRP-niveau, onafhankelijk van de aanwezigheid van enkelvoudige of meervoudige cardiovasculaire risicofactoren (6)
  • zelfs bij patiënten die een intensieve statinetherapie kregen, werd een lager CRP-niveau waargenomen bij patiënten met de minste coronaire risicofactoren, wat suggereert dat controle van meerdere risicofactoren een middel kan zijn om een lager CRP-niveau te bereiken (6)
  • het gebruik van rosuvastatine in het JUPITER-onderzoek (7) liet de voordelen zien van verlaging van het cardiovasculaire risico bij patiënten met relatief laag LDL maar verhoogde CRP-niveaus:
    • het ingangscriterium van een lagedichtheid-lipoproteïnecholesterolgehalte (LDL) van minder dan 130 mg per deciliter (3,4 mmol per liter) ligt onder de momenteel aanbevolen drempel voor het starten van farmacologische behandeling voor primaire preventie, hoewel behandeling op dit niveau geïndiceerd is bij patiënten met een klinische coronaire aandoening of diabetes
    • in JUPITER was een hooggevoelig C-reactief proteïnegehalte van 2,0 mg per liter of hoger een aanvullend toelatingscriterium om personen met een hoger risico te identificeren
    • Het onderzoek met bijna 18.000 patiënten werd gestopt met slechts 1,9 van de voorgestelde 4 jaar follow-up, toen de Data and Safety Monitoring Board een significante afname in het primaire eindpunt constateerde bij deelnemers die werden toegewezen aan rosuvastatine (142 primaire voorvallen, versus 251 in de placebogroep; hazard ratio, 0,56; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,46 tot 0,69).

Opmerking - bij patiënten bij wie hart- en vaatziekten zijn vastgesteld, gaan verhoogde CRP-niveaus onafhankelijk samen met een verhoogd risico op zowel hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) als hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF). (8)

Referentie:

1. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1557-65
2. Circulatie 2002 jun 4;105(22):2595-9
3. Arch Intern Med. 2005 Oct 10;165(18):2063-8.
4. Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2473-8.
5. BHF Factfile (februari 2007). Nieuwe risicofactoren en de voorspelling van het risico op coronaire hartziekten
6. Ray KK et al. Relatie tussen ongecontroleerde risicofactoren en C-reactief proteïne niveaus bij patiënten die standaard of intensieve statinetherapie kregen voor acute coronaire syndromen in de PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1417-24.
7. Ridker PM et al. and the JUPITER Study Group Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein NEJM 2008
8. Burger PM et al. UCC-SMART onderzoeksgroep. C-Reactive Protein and Risk of Incident Heart Failure in Patients With Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 01;82(5):414-426.