Doel INR's in verschillende ziektemanagementen

INR 2-2,5

• Profylactische behandeling voor DVT (korte termijn)
  

INR 2-3

• profylactische behandeling voor heupoperaties en operaties voor femurfracturen (korte tot middellange termijn)
• behandeling van veneuze trombo-embolie - diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE)
  • antistolling gedurende 1 maand is onvoldoende behandeling na een episode van VTE
  • na kuitadertrombose wordt ten minste 6 weken antistolling aanbevolen en na proximale DVT of PE ten minste 3 maanden
  • voor patiënten met tijdelijke risicofactoren en een laag risico op herhaling kan 3 maanden behandeling voldoende zijn
  • voor patiënten met idiopathische VTE of permanente risicofactoren wordt ten minste 6 maanden antistolling aanbevolen
  • een doel INR van 2-5 wordt aanbevolen voor langdurige orale anticoagulantiatherapie (VKA) voor secundaire preventie van VTE
  • een doel INR van 2-5 wordt aanbevolen voor patiënten met DVT of PE geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom
    • een streefwaarde van 3-5 wordt ook aanbevolen voor patiënten die recidief VTE krijgen terwijl ze warfarine gebruiken met een INR tussen 2-0 en 3-0
• cardioversie
  • een doel INR van 2-5 wordt aanbevolen gedurende 3 weken voor en 4 weken na cardioversie
    • om het aantal annuleringen van cardioversie als gevolg van een lage INR op de dag van de procedure te minimaliseren, kan voorafgaand aan de procedure een hogere streef INR, bijv. 3-0, worden gebruikt.
• perifere arteriële trombose en transplantaten
  • Antiplateletmedicijnen blijven de eerstelijnsbehandeling voor secundaire antitrombotische profylaxe. Als langdurige antistolling wordt gegeven aan patiënten met een hoog risico op falen van de femoraal veneuze graft, wordt een doel INR van 2-5 aanbevolen.
  • kransslagadertrombose
  • als orale anticoagulantiatherapie wordt voorgeschreven, wordt een INR-doelwaarde van 2-5 aanbevolen
• systemische embolie na MI
• mitralisstenose met embolie (lange termijn)
• atriumfibrillatie (lange termijn) - het kan veiliger zijn om te streven naar een INR van 2 bij mensen ouder dan 75 jaar
  • het risico op een beroerte is 3 keer hoger bij patiënten met atriumfibrilleren met mitralisstenose dan bij patiënten zonder klepaandoening - op basis van de schijnbare effectiviteit in niet-gerandomiseerde onderzoeken en het effect bij niet-reumatisch atriumfibrilleren, wordt warfarine gewoonlijk gegeven om een INR van 2,5 te handhaven
    

INR 3,0 of meer

• behandeling van terugkerende DVT, PE (lange termijn)
  • een streefwaarde van 3-5 wordt ook aanbevolen voor patiënten die recidief VTE krijgen terwijl ze warfarine gebruiken met een INR tussen 2-0 en 3-0
• prothetische hartkleppen (lange termijn)
  • voor patiënten bij wie het type en de locatie van de klep bekend zijn, worden specifieke streefwaarden voor INR aanbevolen
    • bileafletklep (aorta) 2-5
    • kantelbare schijfklep (aorta) 3-0
    • bileafletklep (mitralis) 3-0
    • kantelbare schijfklep (mitralis) 3-0
    • kooibol- of kooischijfklep (aorta of mitralis) 3-5
  • anders wordt een doel INR van 3-0 aanbevolen voor kleppen in de aortapositie en 3-5 in de mitralispositie.

Opmerkingen:

• bioprothetische kleppen:
  • langetermijnwarfarine niet vereist bij afwezigheid van atriumfibrilleren
  • orale anticoagulantia zijn niet vereist voor kleppen in de aortapositie bij patiënten met sinusritme, hoewel veel centra patiënten gedurende 3-6 maanden anticoagulantia geven na implantatie van een weefselklep
    • Patiënten met bioprothesen in mitralispositie moeten de eerste 3 maanden orale anticoagulantia krijgen om een INR van 2,5 te bereiken. Na 3 maanden moeten patiënten met atriumfibrillatie levenslang worden behandeld om een INR van 2,5 te bereiken.
    • Patiënten met bioprothetische kleppen met een voorgeschiedenis van systemische embolie en patiënten met intracardiale trombus moeten ook worden geanticoaguleerd om een INR van 2,5 te bereiken.
    • patiënten die na de eerste 3 maanden geen orale anticoagulantia nodig hebben, kunnen in aanmerking komen voor antiplatelettherapie, bijv. aspirine
      
      
• INR-waarden en risico op bloedingen versus risico op trombo-embolie bij de behandeling van DVT/PE
  • Het risico op bloedingen en trombo-embolie wordt geminimaliseerd bij internationale genormaliseerde ratio's van 2-3. Ratio's die matig hoger zijn dan dit therapeutische bereik lijken veilig en effectiever dan subtherapeutische ratio's.

Referentie:

1. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (alleen toegang in het VK)
2. Baglin T et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin- fourth edition. British Committee for Standards in Haematology - Richtlijnen voor orale antistolling (warfarine). Update 2012.