Omkering van orale anticoagulantiatherapie

Deskundig advies inwinnen.

Er is een algoritme bedacht voor de behandeling van bloedingen en overmatige antistolling (3):

• indien 3,0 < INR < 6,0 (doel INR 2,5) dan:
  • verlaag warfarinedosis/stop warfarine
  • herstart warfarine wanneer INR < 5,0
• als 4,0 < INR < 6,0 (doel INR 3,5)
  • verlaag warfarine/stop warfarine
  • herstart warfarine wanneer INR < 5,0
• als 6,0 < INR < 8,0 en geen bloeding of kleine bloeding dan:
  • stop warfarine
  • herstart wanneer INR < 5,0
• als INR > 8,0 en geen bloeding of kleine bloeding dan:
  • stop warfarine
  • herstart warfarine wanneer INR < 5,0
  • indien andere risicofactoren voor bloedingen dan 0,5-2,5mg orale vitamine K geven
    
    
• bij grote bloeding dan
  • stoppen met warfarine
  • omgaan met bloedingen en overmatige antistolling
    • omkering van antistolling met vitamine K wordt sneller bereikt met intraveneuze toediening dan met orale toediening
    • in de oorspronkelijke richtlijn werd een optie van 5 mg vitamine K oraal of intraveneus aanbevolen voor patiënten met ernstige bloedingen (1), naast factorvervangingstherapie met factorconcentraat of vers ingevroren plasma (FFP). Latere richtlijnen (5) zijn nu van mening dat bij patiënten met een ernstige bloeding ommekeer met intraveneuze vitamine K de voorkeur verdient. Een dosis van 5 of 10 mg wordt aanbevolen.
      • volledige en snelle omkering van overantistolling gemakkelijker wordt bereikt met een factorconcentraat dan met FFP
      • intraveneuze vitamine K moet worden toegediend als de omkering duurzaam moet zijn
    • de richtlijnen bevelen aan (5,6)
      • omkering van antistolling bij patiënten met ernstige bloedingen vereist toediening van een factorconcentraat (protrombine factorconcentraat) in plaats van FFP, indien dit beschikbaar is en toediening van intraveneuze in plaats van orale vitamine K

Onverwachte bloeding bij therapeutische niveaus:

• onderzoek naar mogelijke oorzaak, bijv. spijsverterings- of nierziekte

Opmerkingen:

• er is bewijs dat bij patiënten die warfarine kregen en die een INR tussen 4,5 en 10,0 hadden, een lage dosis vitamine K de INR verlaagde tot tussen 1,8 en 3,2 de dag na toediening (2)
  • een recentere grote gerandomiseerde gecontroleerde studie met meer dan 700 patiënten met INR-waarden tussen 4,5 en 10,0 toonde echter geen statistisch significante vermindering van ernstige bloedingen in de groep patiënten die gerandomiseerd werden naar 1,25 mg orale vitamine K in vergelijking met de groep patiënten die gerandomiseerd werden naar placebo (3)

Referentie:

1. Richtlijnen voor orale antistolling: derde editie . British Journal of Haematology 1998;101 (2): 374-387
2. Crowther MA et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356: 1551-3.
3. Crowther MA, Ageno W, Garcia D, et al. Effectiveness of low dose oral vitamin K for patients with elevated INR values: results of randomized trial examining clinical outcomes. J Thromb Haemost 2007;5 Suppl 2:P-S-219.
4. MeReC Bulletin (1997); 8(1): 1-4.
5. Richtlijnen voor orale antistolling (warfarine): derde editie - update 2005. British Journal of Haematol 2006; 132(3): 277-85
6. NICE (november 2015). Bloedtransfusie