Subklinisch vitamine B12-tekort

Zuid-Aziaten (personen afkomstig van het Indiase subcontinent, waaronder India, Bangladesh, Pakistan en Sri Lanka) zijn lange tijd geïdentificeerd als een etnische risicogroep voor vitamine B12-tekort.

• Voor mensen uit India wordt dit grotendeels verklaard door hun levenslange en multigenerationele lactovegetarische voedingsgewoonten, die resulteren in een langdurige inadequate inname van vitamine B12 via de voeding.
  • daarnaast is de inname van dierlijke producten bij niet-vegetariërs nog steeds vaak laag

Vitamine B12-tekort kan neurologische en hematologische gevolgen hebben en kan leiden tot hyperhomocysteïnemie.

• Symptomen van een B12-tekort zijn vermoeidheid, zwakte, anorexia, parasthesie, gevoelloosheid en duizeligheid.
• De eerste symptomen zijn vaak vaag.

De belangrijkste oorzaken van B12-tekort zijn een gebrek aan intrinsieke factor en andere darmfactoren (bijv. malabsorptie), zeldzame genetische aandoeningen en inadequate inname.

• Absorptieproblemen (door een gebrek aan intrinsieke of intestinale factoren) worden beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van B12-tekort.
• Onvoldoende inname van B12 via de voeding wordt gezien als een zeldzame oorzaak van B12-tekort, hoewel mensen die een veganistisch dieet volgen een verhoogd risico lopen.

Vitamine B12-tekort via de voeding
Er zijn aanwijzingen dat Zuid-Aziaten, lactovegetariërs en in het bijzonder Zuid-Aziaten die lactovegetariër zijn een groter risico lopen op een B12-tekort (1,2):

• Eén onderzoek ontdekte dat ongeveer 38% van de mensen in West-India een lactovegetarisch dieet volgde en dat 47% van de studiepopulatie (60% van de vegetariërs en 39% van de niet-vegetariërs) een B12-tekort had (1).
• Een ander onderzoek ondersteunt de erkenning van Aziatische Indiërs als risicogroep voor een lage vitamine B12-status, waarbij lage serum vitamine B12-concentraties vooral werden gezien bij de vegetariërs van deze groep.
  • Bijna een kwart van de vegetariërs in dit onderzoek had vitamine B12-concentraties onder de aanbevolen grenswaarden voor een tekort (<150 pmol/L) en 35% had een marginale vitamine B12-status (150-221 pmol/L) (2).
• Een ander onderzoek toonde aan dat Zuid-Aziatische mannen in het Verenigd Koninkrijk gemiddeld lagere B12-spiegels hadden dan Europese controles (270 pmol/L vs 357 pmol/L) (1).
• In Azië hadden Indiërs lagere B12-spiegels dan Chinezen of Maleiers (2).

Management (3,4,5):

• screen op andere oorzaken van vitamine B12-tekort dan voeding (3,5)
  • onderzoek naar pernicieuze anemie
    • anti-intrinsieke factor (anti-IF) antilichamen - zeer specifiek (95-100%) voor pernicieuze anemie (PA) maar niet erg gevoelig (slechts positief bij 50-60% van de patiënten met PA)
    • anti-gastric parietal cell (anti-GPC) antilichamen - redelijk gevoelig (80-90%) voor PA maar niet zo specifiek als anti-IF antilichamen
  • schildklierfunctietests en anti-schildklierantilichamen, leverfunctietests, GGT
  • test op coeliakie
  • tests voor algemene malabsorptie - calcium en vitamine D, folaat, ferritine
  • Schilling-test over het algemeen alleen geïndiceerd bij B12-niveaus lager dan 100 ng/L (5)
    
• behandeling van klinische vitamine B12-tekorten wordt traditioneel bereikt door intramusculaire injectie met vitamine B12
  • een Cochrane review toonde aan dat patiënten die 90 tot 120 dagen hoge doseringen orale vitamine B12 kregen, een vergelijkbare verbetering in serum vitamine B12 hadden als patiënten die intramusculaire injecties met vitamine B12 kregen (3,4)
    
• bij asymptomatische patiënten met laag-normale vitamine B12-spiegels kunnen verhoogde spiegels van de precursorverbindingen homocysteïne en methylmalonzuur aanleiding geven tot het besluit om patiënten te suppleren met vitamine B12 (3)
  
• er geen klinische richtlijnen zijn voor de behandeling van subklinische vitamine B12-deficiëntie (asymptomatische patiënten met verlaagde vitamine B12-spiegels en verhoogde homocysteïne- en/of methylmalonzuurspiegels) (3)
  • artsen kunnen ervoor kiezen deze patiënten te behandelen en te controleren op verbetering van metabole markers, met name in populaties met een hoog risico op een klinisch vitamine B12-tekort, of deze patiënten observeren en periodiek hun vitamine B12-, homocysteïne- en/of methylmalonzuurspiegels opnieuw beoordelen.
  • een voorgesteld algoritme voor behandeling is (5)
    • Er is veel discussie over de behandeling van patiënten met een ogenschijnlijk asymptomatisch vitamine B12-tekort. Deze patiënten hebben meestal een serum vitamine B12 >150ng/l.
      • het is de moeite waard om de 'deficiëntie' te bevestigen door de serum vitamine B12-spiegel te herhalen
      • als het niveau nog steeds laag is, zal een significant deel van deze patiënten in de toekomst een symptomatisch vitamine B12-tekort ontwikkelen
        • als het serum B12 < 150 ng/l is
          • overweeg behandeling met vit B12 50-100 mcg PO per dag en controleer serumvit B12 en FBC opnieuw na 2 maanden.
• OF
• controleer de serum vit B12-spiegel elke 6 maanden gedurende 1 jaar en vervolgens jaarlijks gedurende 2-5 jaar
  
• als serum B12 > 150 ng/L is
  • controleer het serum vit B12-niveau opnieuw na 2 maanden. Als het nog steeds laag is, controleer dan het serum B12-gehalte elke 6 maanden gedurende 1 jaar en daarna jaarlijks gedurende 2-5 jaar - als het gehalte echter < 150ng/L is, handel dan zoals hierboven aangegeven.
    
• de reden voor het behandelen van patiënten met schijnbaar asymptomatische maar significant verlaagde serum vitamine B12-spiegels (< 150ng/l) is dat sommige van deze patiënten biochemische aanwijzingen vertonen van een subklinisch vitamine B12-tekort, bijv. verhoogde plasma homocysteïne- en methylmalonzuurspiegels, en sommigen zullen symptomatische problemen ontwikkelen als ze onbehandeld blijven.
• patiënten die behandeld worden met orale suppletietherapie moeten hun initiële respons op de behandeling laten controleren met vitamine B12 spiegels na 2-3 maanden gevolgd door 6-12 maandelijkse testen om een blijvende respons te verzekeren.

Opmerkingen:

• metingen van serum vitamine B12 detecteren deficiëntie mogelijk niet betrouwbaar, en meting van serum homocysteïne en/of methylmalonzuur moet worden gebruikt om deficiëntie te bevestigen bij asymptomatische hoogrisicopatiënten met lage normale vitamine B12-spiegels (3)
• foliumzuur deficiëntie kan valselijk lage serum vitamine B12 spiegels veroorzaken
• methylmalonzuurspiegels kunnen verhoogd zijn bij patiënten met nieraandoeningen (als gevolg van verminderde urine-uitscheiding); verhoogde spiegels moeten dus met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden

Referenties:

1. Gupta AK, Damji A, Uppaluri A.Vitamin B12 deficiency. Prevalentie onder Zuid-Aziaten in een kliniek in Toronto. Can Fam Physician. 2004 May;50:743-7.
2. Gammon CS et al. Vegetarianism, vitamin B12 status, and insulin resistance in a group of predominantly overweight/obese South Asian women. Nutrition. 2012 Jan;28(1):20-4. Epub 2011 Aug 11.
3. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamine B12-tekort: Herkenning en beheer. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384-389. PMID: 28925645.
4. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Orale vitamine B12 versus intramusculaire vitamine B12 voor vitamine B12-deficiëntie. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
5. NICE. Vitamine B12-tekort bij 16-plussers: diagnose en management. NICE-richtlijn NG239. Gepubliceerd in maart 2024.