Vitamine B12-tekort

Vitamine B12-tekort veroorzaakt opvallende dyserytropoëtische afwijkingen in het beenmerg - kenmerkende megaloblastaire anemie gekenmerkt door grote, abnormaal gekerfde rode bloedcellen, evenals lage aantallen witte en rode bloedcellen, bloedplaatjes, of een combinatie daarvan (1).

Pernicieuze anemie is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van een klinisch duidelijk vitamine B12-tekort; andere aandoeningen waarbij een risico op vitamine B12-tekort bestaat zijn atrofische gastritis, een veganistisch dieet, inflammatoire darmziekten en mensen die een maag-darmoperatie hebben ondergaan (1) .

Vitamine B12 komt voor in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, zoals melk, kaas, yoghurt en eieren.

• De aanbevolen dagelijkse behoefte aan vitamine B12 is klein (1-2 µg/dag) vergeleken met de totale lichaamsvoorraad (2000-5000 µg), waarvan een groot deel is opgeslagen in de lever. Dit verklaart waarom het lang duurt, meestal jaren, voordat vitamine B12-tekort zich ontwikkelt (2).
• Vitamine B12 uit de voeding wordt door pepsine in de zure maag vrijgemaakt uit het voedseleiwit en bindt zich aan haptocorrine, een cobalamine-bindend eiwit in het speeksel. In de twaalfvingerige darm wordt haptocorrine afgebroken door pancreasenzymen, de vitamine B12 komt vrij en bindt zich met intrinsieke factor (IF), die wordt uitgescheiden door maagpariëtale cellen (1,2).
  • Het IF-B12 complex wordt door de dunne darm vervoerd en bindt aan receptoren in het terminale ileum waar het actief wordt geabsorbeerd.
  • Een klein deel (1-2%) van de dagelijkse inname wordt passief geabsorbeerd over het gehele absorberende oppervlak van het darmkanaal.

De cut-off varieert per methode en laboratorium. De volgende observaties worden gegeven (2,3):

• serum B12 180-1000 pg/ml (3)
  • de opgegeven referentiebereiken zijn voor volwassenen
  • de referentiebereiken voor zuigelingen en kinderen zijn afhankelijk van de leeftijd
  • resultaten moeten worden geïnterpreteerd samen met klinische kenmerken en andere laboratoriumresultaten
    
• B12-spiegels kunnen vals laag zijn bij zwangere vrouwen vanwege het grotere plasmavolume in plaats van een werkelijk tekort (2)
  • als de moeder anderszins onverklaarde bloedarmoede heeft (of andere klinische tekenen van B12-tekort), overweeg dan een behandeling met B12-vervanging zoals hieronder wordt voorgesteld (volgens het lokale standaardadvies voor niet-zwangere personen met lage serum B12-waarden).
• bij een duidelijk tekort zijn de B12-waarden bijna altijd <150 pg/ml en meestal <100 pg/ml (2,3)
  • Pernicieuze anemie is de oorzaak van de meeste ernstige tekorten bij volwassenen
    • ongeveer 50% van de patiënten met pernicieuze anemie heeft antilichamen tegen de intrinsieke factor, terwijl deze antilichamen zelden worden gezien bij normale controles
    • antilichamen tegen pariëtale cellen zijn aanwezig bij 90% van de patiënten, maar worden ook gezien bij 1-2% van de normale controles
• patiënten met B12 in het grensbereik (150-180 pg/ml) kunnen ofwel een vroeg B12-tekort hebben of gezond "laag normaal" zijn
• neurologische ziekte of glossitis kan voorkomen zonder anemie of macrocytose en kan onomkeerbaar zijn (3)
• interpretatie van vroege megaloblastische verandering in het merg is moeilijk en kan niet betrouwbaar worden onderscheiden van myelodysplasie (3)

orale vitamine B12-suppletie vergeleken met intramusculaire suppletie bij patiënten met vitamine B12-tekort (4)

• voor het normaliseren van serum vitamine B12 spiegels zijn orale en intramusculaire vitamine B12 suppletie gelijkwaardig na één tot vier maanden
• voor het verhogen van vitamine B12-spiegels is orale suppletie van 2.000 mcg per dag effectiever dan intramusculaire suppletie van 1.000 mcg per dag; orale suppletie van 1.000 mcg per dag is echter gelijkwaardig aan intramusculaire suppletie van 1.000 mcg per dag.

Professionele zorgverleners die vitamine B12-producten voorschrijven aan patiënten met een bekende kobaltallergie, moeten patiënten adviseren alert te zijn op tekenen en symptomen van kobaltgevoeligheid en deze zo nodig behandelen (5):

• er zijn aanwijzingen in de literatuur dat kobaltgevoeligheidsreacties optreden na toediening van vitamine B12
• kobaltgevoeligheid kan zich presenteren met cutane symptomen zoals chronische of subacute allergische contactdermatitis
• kobaltallergie kan ook een erythema multiforme-achtige eruptie veroorzaken
• het gebruik van vitamine B12 is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met kobaltallergie die zich alleen uit in cutane symptomen
  • wanneer echter een eerdere ernstige allergische reactie is vastgesteld bij patiënten met een bekende kobaltallergie, moet een individuele beoordeling van de voordelen en risico's worden uitgevoerd voordat de behandeling wordt gestart.
• hydroxocobalamineproducten die geïndiceerd zijn bij de behandeling van bekende of vermoede cyanidevergiftiging zijn uitgesloten van deze voorzorgsmaatregelen, aangezien het een medische noodsituatie betreft waarbij het mogelijk levensreddende voordeel van behandeling zwaarder weegt dan het risico van een allergische reactie.

Advies voor professionals in de gezondheidszorg (5):

• Overgevoeligheidsreacties voor kobalt presenteren zich meestal met cutane symptomen van chronische of subacute allergische contactdermatitis. In zeldzame gevallen kan een kobaltallergie een erythema multiforme-achtige reactie uitlokken. De symptomen kunnen onmiddellijk optreden of pas 72 uur na de toediening.
• Kobaltallergie komt naar schatting voor bij 1 tot 3% van de algemene bevolking.
• indien reacties van het kobaltgevoeligheidstype optreden, de individuele voordelen en risico's van voortzetting van de behandeling beoordelen en, indien nodig, patiënten adviseren over de juiste behandeling van de symptomen
• vermoedelijke bijwerkingen van geneesmiddelen melden aan het Gele Kaart

Opmerkingen (6):

• er bestaat een aanzienlijke variabiliteit tussen de verschillende in de handel verkrijgbare serum B12-tests
• dagelijkse variatie van serum B12 kan voorkomen; zo kan een concentratie van 150 pmol/L op de ene dag 120 pmol/L zijn op een andere dag
• neurologische symptomen als gevolg van een B12-tekort kunnen enkele maanden of zelfs jaren duren voordat ze volledig verdwenen zijn
• bij patiënten die al een vorm van orale B12-suppletie gebruiken, kan het moeilijk zijn om B12-tekort aan te tonen, zelfs als de symptomen typisch zijn (waaronder die van neuropathie-achtige paresthesie en gevoelloosheid) omdat de serum B12-concentraties net binnen, of soms boven, het "normale" bereik kunnen liggen.

Referentie:

1. National Institutes for Health. Vitamine B12 informatieblad.
2. Koninklijk Verenigd Ziekenhuis Bath NHS Trust. Richtlijnen voor onderzoek en behandeling van vitamine B12-tekort.
3. NHS Gloucestershire Foundation Hospitals Trust. Vitamine B12 en foliumzuur in serum.
4. Mounsey A et al. Oral vs. Intramuscular Vitamin B12 for Treating Vitamin B12 Deficiency Am Fam Physician. 2022;105(6):663-664
5. Drug Safety Update volume 17, issue 5: december 2023: 2.
6. Wolffenbuttel B H, Owen P J, Ward M, Green R. Vitamine B12 BMJ 2023; 383 :e071725 doi:10.1136/bmj-2022-071725