Beheer

De doelen van de behandeling bij bèta-thalassemieën zijn:

• bloedarmoede corrigeren met regelmatige bloedtransfusies
• ineffectieve erytropoëse en daardoor misvorming van het beendergestel onderdrukken
• effectieve genetische counseling uitvoeren

Patiënten met thalassemie major moeten zo vaak als nodig worden getransfundeerd om een Hb van meer dan 9,5 - 10,0 g/dl (1) te behouden.

• Dit kan een transfusie om de 4 tot 6 weken betekenen (1). Het is duidelijk dat bij deze mate van transfusie leukocytenarm bloed moet worden gebruikt om febriele transfusiereacties te voorkomen en ijzerchelatietherapie om ijzeroverbelasting te voorkomen.
• eenheden rode bloedcellen die zijn afgestemd op de bloedgroep Rh (D, C, c, E, e) en Kell (K) verminderen het risico op ernstige transfusiereacties. (1)

Transfusies moeten worden gestart wanneer er klinische aanwijzingen zijn voor ernstige anemie (~ 7 g/dl), failure to thrive en/of thalassemische botafwijkingen (1).

Het grootste probleem met regelmatige transfusies is ijzeroverbelasting.

• Met regelmatige transfusies stapelt de patiënt 0,3-0,5mg/kg ijzer per dag op, wat giftig is voor met name het hart, de lever en de endocriene klieren.
• ijzeroverbelasting moet worden gecontroleerd en kinderen moeten toegang hebben tot MRI-modaliteiten (cardiale T2*-MRI en ofwel R2 of T2* van de lever) om ijzeroverbelasting van hart en lever te controleren. (1) Als dit niet gebeurt, leidt dit op 20-jarige leeftijd tot hartfalen.
• Momenteel wordt ijzerchelatie toegepast met nachtelijke (8-12 uur) subcutane infusies van desferrioxamine 5-7 nachten per week.(1)
• Men kan de orale ijzerchelator deferiprone overwegen (1).
• Het is belangrijk om patiënten regelmatig te controleren op ijzeroverbelasting door het meten van serumferritine.

Regelmatig oogonderzoek is ook nodig omdat desferrioxamine-therapie cataract kan veroorzaken. De uitscheiding van ijzer door desferrioxamine wordt versterkt door gelijktijdige toediening van vitamine C.

Als de behoefte aan transfusie onredelijk is, is splenectomie geïndiceerd (1). Na splenectomie kan de behoefte aan transfusie aanzienlijk worden verminderd. (1)

Alternatieven voor de beschreven conventionele behandeling zijn beenmergtransplantatie (1) en het gebruik van middelen om de productie van foetaal hemoglobine te verhogen.

Met de moderne behandeling overleven patiënten met thalassemie major meestal tot hun volwassen leven.

Gentherapie bij bèta-thalassemie (2):

• Hierbij wordt een vector met het normale bèta-globine- of gammaglobinegen in hematopoëtische stamcellen ingebracht om permanent normale rode bloedcellen te produceren.
• Gen- en basenbewerking omvat het gebruik van zinkvingernucleasen, transcriptieactivatorachtige nucleasen en clustered regularly interspaced short palindromic repeats/Cas9 om de oorzakelijke mutatie te corrigeren of een enkele nucleotidevariant in te brengen die het hemoglobinegehalte van de foetus doet toenemen.

Opmerkingen:

• management (Thalassaemia intermedia)
  • deze patiënten moeten worden herkend en bloedtransfusies moeten niet ongepast worden gebruikt (1)
  • nauwgezette controle, vooral in de eerste 3-5 jaar, is nodig om thalassemische kenmerken te herkennen die regelmatige transfusietherapie nodig kunnen maken (1)
  • acute anemie geassocieerd met infectie of G6PD-deficiëntie kan optreden waarbij transfusie nodig is, maar regelmatige transfusies zijn over het algemeen niet nodig (1)
  • ijzerchelatie kan nodig zijn, maar de regimes zijn minder intens (1)
  • foliumzuursuppletie kan nodig zijn omdat er een relatief foliumzuurtekort is (1)
  • patiënten met massale splenomegalie en hypersplenisme komen in aanmerking voor splenectomie (1)
  • massa's die compressie van ruggenmerg of rugwortels veroorzaken of druksymptomen veroorzaken, kunnen chirurgische behandeling vereisen (1).

Referentie:

1. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK, United Kingdom Thalassaemia Society 4e editie 2023.
2. Grech L, Borg K, Borg J. Nieuwe therapieën bij bèta-thalassemie. Br J Clin Pharmacol. 2021 mei 18.