Bewijs en resultaten van screening op borstkanker

In 2001 rapporteerde een Cochrane meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken dat mammografiescreening de mortaliteit als gevolg van borstkanker met 15% verlaagt en dat één op de drie vormen van kanker wordt overgediagnosticeerd (1).

Sindsdien zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken meer uitgevoerd, behalve een bijgewerkte versie van een Canadees onderzoek waarin geen effect van mammografiescreening op borstkankersterfte werd gevonden ten koste van 22% overdiagnose van kanker (2).

In een observationele studie analyseerden Autier et al. gegevens van het Nederlandse screeningsprogramma (3)

• hoogstens een vermindering van 5% gevonden in borstkanker gerelateerde sterfte en overdiagnose bij één op de drie ontdekte kankersoorten
• overdiagnose is in de loop der tijd gestaag toegenomen met de uitbreiding van screening naar vrouwen van 70-75 jaar en met de introductie van digitale mammografie
  • na aftrek van kankers met een klinische doorlooptijd zou 33% van de kankers die werden gevonden bij vrouwen die in 2010-12 werden uitgenodigd voor screening en 59% van de opgespoorde kankers te veel gediagnosticeerd zijn.

Een recenter onderzoek is echter veel positiever over borstkankerscreening (4):

• stelt dat voor vrouwen van 40-74 jaar die daadwerkelijk elke 1-2 jaar deelnemen aan screening, de borstkankersterfte met 40% afneemt
  • met de juiste correcties is overdiagnose verantwoordelijk voor 10% of minder gevallen van borstkanker
    • 'overdiagnoseis de diagnose, als gevolg van screening, van een vorm van kanker (invasief of in situ) die nooit klinisch zou zijn vastgesteld of een probleem zou hebben veroorzaakt tijdens het leven van de persoon.
      • om een nauwkeurige schatting voor overdiagnose te verkrijgen, is het belangrijk dat de gescreende en niet gescreende populaties vergelijkbare risicofactoren voor borstkanker hebben en dat er aanpassingen worden gedaan voor eventuele confounders
        • er moet rekening worden gehouden met vertekening door voorlooptijd - de tijd tussen de ontdekking van de ziekte als gevolg van screening en het moment waarop de diagnose normaal gesproken zou zijn gesteld wanneer de patiënt zich met symptomen zou hebben gemeld. Vanwege de aanlooptijd wordt een te hoge incidentie van borstkanker verwacht wanneer de screening begint. Na afloop van de screening zou een afname van de incidentie van borstkanker moeten optreden vanwege de vroegere diagnose van kankers tijdens de screening.
          • als er geen overdiagnose optreedt, moet de aanvankelijke toename van borstkanker bij vrouwen die gescreend worden, volledig gecompenseerd worden door een vergelijkbare afname van borstkanker bij oudere vrouwen die niet meer screenen, de zogenaamde 'compenserende daling'. Om deze daling te kunnen waarnemen is een follow-up-periode van ten minste 5 jaar nodig. Als de follow-up ontoereikend is, zal de compenserende daling de overdiagnose overschatten. Als er geen correctie wordt gemaakt voor de compenserende daling, zijn de schattingen van overdiagnose veel hoger, in de orde van 57% voor in situ en invasieve kankers (5)
      • ductaal carcinoom in situ (DCIS)
        • vóór het wijdverbreide gebruik van screeningmammografie in de Verenigde Staten werden jaarlijks 6 gevallen van DCIS per 100.000 vrouwen ontdekt; na de invoering van screening werden 37 gevallen van DCIS per 100.000 vrouwen ontdekt.
        • belang van het opsporen van DCIS - een retrospectief onderzoek in het VK (6):
          • er werd een significant negatief verband waargenomen voor op het scherm gedetecteerde DCIS en het percentage invasieve intervalkankers; voor elke 3 op het scherm gedetecteerde gevallen van DCIS trad er in de daaropvolgende 3 jaar 1 minder invasieve intervalkanker op. Het onderzoek concludeerde dat detectie en behandeling van DCIS de moeite waard was om toekomstige invasieve ziekte te voorkomen.
    • vals positieven komen voor bij ongeveer 10% van de gescreende vrouwen, waarvan 80% wordt opgelost met aanvullende beeldvorming en 10% met een borstbiopsie
    • een belangrijke beperking van screening zijn de fout-negatieven (15%-20%). De technologische vooruitgang van digitale borsttomosynthese, echografie van de borst en magnetische resonantiebeeldvorming gaat de vals-negatieve resultaten van screeningmammografie tegen, vooral bij vrouwen met dicht borstweefsel.

Het NHS Breast Screening Programme definieert een "aanvaardbaar niveau" van screening als 70% (5)

• het detectiepercentage was 8,1 per 1.000 gescreende vrouwen (2017-18)

Referentie:

1. GotzschePC, Jorgensen KJ. Screening op borstkanker met mammografie. Cochrane Database Syst Rev2013;6:CD001877.23737396
2. MillerAB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ2014;348:366.
3. Autier P et al. Effectiviteit van en overdiagnose door mammografiescreening in Nederland: population based study.BMJ. 2017 Dec 5;359:j5224
4. Seely JM, Alhassan T. Screening op borstkanker in 2018-wat moeten we vandaag doen?Curr Oncol. 2018 Jun; 25(Suppl 1): S115-S124
5. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, et al. namens de euroscreen werkgroep. Overdiagnose bij mammografische screening op borstkanker in Europa: een literatuuroverzicht. J Med Screen 2012;19(suppl 1):42-56.
6. Duffy SW, Dibden A, Michalopoulos D, et al. Screening detectie van ductaal carcinoom in situ en daaropvolgende incidentie van invasieve interval borstkankers: een retrospectieve population-based studie. Lancet Oncol 2016;17:109-14.
7. NHS Digital (februari 2019). Borstscreeningsprogramma Engeland, 2017-18