Bloed in luier

Mogelijk bloed in luier van zuigeling

• Is het bloed in de luier?
  • Urinekristallen - kunnen de luier rood kleuren - deze zijn echter klinisch niet significant (1)
  • medicijnen
    • rifampicineproducten worden uitgescheiden in de urine en kunnen de ontlasting rood doen lijken
      
      
• Punten in de voorgeschiedenis
  • familiegeschiedenis van een bloedingsstoornis
    
    
  • ? voorgeschiedenis van bloeden op andere plaatsen, zoals de neus, of heeft blauwe plekken
    
    
  • ? vers of veranderd bloed ? was er bloed vermengd met de ontlasting
    • helderrood bloed op een doekje of op een luier (maar niet vermengd met de ontlasting) - dit wijst op een bloeding uit de anale regio
      • constipatie en een anale fissuur komen meestal samen voor bij bloed in de luier
        • constipatie is de meest voorkomende oorzaak van een rectale bloeding na de neonatale periode - dit is ongeacht of er een anale fissuur zichtbaar is of niet (1)
    • bloed vermengd met ontlasting - dit kan het gevolg zijn van een darminvaginatie
      • met bloed bevlekt slijm dat gewoonlijk wordt doorgegeven, wordt soms beschreven als een consistentie van 'rodebessengelei'.
      • er kan een voorgeschiedenis zijn van paroxismale ernstige koliek en episodische bleekheid
    • als de bloederige ontlasting donkerder is dan normaal of zelfs zwart (ervan uitgaande dat de baby geen ijzersupplementen krijgt)
      • denk aan een mogelijke bloedingsbron hoger in het maagdarmkanaal
        • Mogelijke oorzaken zijn oesofagitis als gevolg van ernstige gastro-intestinale reflux, divertikel van Meckel of een duplicatiecyste.
          
          
  • was er sprake van geassocieerde pijn
    • een fissuur geassocieerd met constipatie resulteert meestal in een baby die spant en/of huilt met pijn tijdens het poepen
    • rectale poliepen daarentegen hebben vaker pijnloze bloedingen
      
      
  • bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, kunnen gebarsten tepels leiden tot donker bloed van de moeder in de ontlasting van de baby
    
    
  • Vraag naar de kenmerken van de ontlasting
    • als de ontlasting vaker en losser is dan normaal, kan dit veroorzaakt worden door een Campylobacter- of Shigella-infectie of een andere bacteriële infectie zoals Clostridium difficile. Deze laatste kan zich ontwikkelen na het gebruik van antibiotica. Bloedingen komen zeer zelden voor bij virale gastro-enteritis.
    • zijn er andere familieleden getroffen en informeer naar recente reizen
      
      
  • Informeer naar de voeding
    • het soort voeding dat wordt aangeboden en of er onlangs een verandering in de voeding is geweest
      • koemelkallergie kan bloed in de ontlasting veroorzaken; dit komt vooral voor bij zuigelingen die flesvoeding krijgen en geen IgE-gemedieerde voedselallergie hebben
        
      • er is vaak een familiegeschiedenis van allergie en/of een persoonlijke geschiedenis van eczeem
        
        
• Onderzoek
  • algemeen onderzoek
    • controleer op kenmerken zoals blauwe plekken - kan duiden op een gegeneraliseerde bloedingsstoornis, maar houd ook rekening met de mogelijkheid van seksueel misbruik
    • Zijn er klinische aanwijzingen voor bloedarmoede als gevolg van langdurig bloedverlies of uitdroging door braken en/of diarree?
  • onderzoek de buik
    • tastbare ontlasting of zwelling; dit laatste kan, afhankelijk van de klinische toestand van het kind en de aanwezigheid van braken (vaak met gal), het gevolg zijn van malrotatie met volvulus
    • een darminvaginatie kan zich presenteren met een worstvormige knobbel in het rechter bovenkwadrant van de buik
    • inspectie van het anale gebied en de luier
      • In de anale streek kan een fissuur of een gemacereerde huid van een ernstige luieruitslag te zien zijn.
      • een rectale prolaps kan worden gezien
        
        
• Onderzoek
  • ontlastingmonster voor kweek (bateria en viraal) bij vermoeden van gastro-enteritis
  • overweeg een allergietest
    • als koemelkallergie wordt vermoed, kan een specifieke IgE tegen koemelkeiwit worden aangevraagd
      • Er is echter geen goede diagnostische test voor niet-IgE gemedieerde voedselallergie - overweeg daarom in voorkomende gevallen een twee tot zes weken durende therapeutische proef met het volledig vermijden van koemelk en producten die melk bevatten.
        
        
• voorschrijven
  • verzachtende middelen voor de stoelgang voorschrijven, zoals lactulose en een verdovende gelei voor constipatie of fissuren
  • behandel servetdermatitis indien oorzaak van bloed in servet
    • als klinische differentiatie van het type dermatitis (bijv. irriterende servetdermatitis, candidasis servetdermatitis, seborroïsch dermatitis) niet mogelijk is
      • dan empirische therapie met een barrièrecrème (bijv. conotrane (R) of sudocrem (R)) plus
      • een gecombineerd topisch steroïd met antimicrobieel preparaat gedurende 7 dagen, bijv. timodine (R)-crème (heeft zowel antibiotische als schimmelwerende eigenschappen) of daktacort (R)-crème (hydrocortison 1%, miconazolnitraat 2%).

Verwijzing voor beoordeling door specialist

• doorverwijzen bij frequente pijnloze bloeding door een vermoedelijke rectumpoliep
• doorverwijzen bij een eenmalige episode van bloed in luier als de oorzaak waarschijnlijk niet 'voor de hand liggend' is, zoals servetdermatitis, secundair aan anale fissuur, gemacereerde huid secundair aan gastro-enteritis
• doorverwijzen bij herhaalde episodes van mogelijke rectale bloeding
• verwijs met spoed door bij rectale bloedingen met klinische kenmerken van ernstige gastro-enteritis of chirurgische aandoeningen zoals een divertikel van Meckel, een darminvaginatie of zelden een duplicatiecyste (1)
• doorverwijzen bij een mogelijke bloedingsstoornis of koemelkallergie

Wees alert op de mogelijkheid van seksueel misbruik als er sprake is van vaginaal bloedverlies of een zeer abnormale anus

• verwijs met spoed als seksueel of fysiek misbruik wordt vermoed

Referentie:

• Gatrad AR, Sheikh A.Blood stained nappy.BMJ. 2012 May 24;344:e3496.