Immunosuppressie en vaccinatie

Levende vaccins kunnen in sommige situaties ernstige of fatale infecties veroorzaken bij immunodeficiënte personen als gevolg van uitgebreide replicatie van de vaccinstam.

• Daarom mogen personen met bepaalde vormen van ernstige primaire of verworven immunodeficiëntie (zie onderstaande lijst) geen levende vaccins krijgen en mag vaccinatie bij immunodeficiënte personen alleen worden uitgevoerd in overleg met een deskundige.
• geïnactiveerde vaccins kunnen zich niet vermenigvuldigen en kunnen dus worden toegediend aan immuno-onderdanige personen, hoewel ze een lagere respons kunnen veroorzaken dan bij immunocompetente personen

Levende vaccins die momenteel beschikbaar zijn in het VK zijn:

• levend griepvaccin (Fluenz Tetra)
• Mazelen-, bof- en rubellavaccin (Priorix, MMRVaxPro)
• Rotavirusvaccin (Rotarix)*
• Gordelroosvaccin (Zostavax)
• BCG-vaccin
• Oraal tyfusvaccin (Ty21a)
• Varicellavaccin (Varilrix, Varilvax)
• Gele koorts vaccin

*Hoewel het vaccin een levend verzwakt virus is, met uitzondering van ernstige gecombineerde immunodeficiëntie (SCID), kan het voordeel van vaccinatie groter zijn dan het risico bij andere vormen van immunodeficiëntie.

De meeste levende vaccins mogen niet worden toegediend aan personen met primaire of verworven immunodeficiëntie. Dit omvat

• immunosuppressie als gevolg van acute en chronische leukemieën en lymfomen (inclusief Hodgkinlymfoom)
• ernstige immunosuppressie als gevolg van HIV/AIDS (voor BCG is het vaccin gecontra-indiceerd bij alle HIV-positieve personen)
• cellulaire immuundeficiënties (bijv. ernstige gecombineerde immunodeficiëntie, Wiskott-Aldrich syndroom, 22q11-deficiëntie/DiGeorge syndroom**)
• onder controle zijn voor een chronische lymfoproliferatieve aandoening inclusief hematologische maligniteiten zoals indolent lymfoom, chronische lymfoïde leukemie, myeloom en andere plasmacel dyscrasieën (dit is geen uitputtende lijst)
• in de afgelopen 24 maanden een allogene (cellen van een donor) stamceltransplantatie hebben ontvangen en alleen dan als is aangetoond dat er geen sprake is van aanhoudende immuunsuppressie of graft versus host disease (GVHD)
• in de afgelopen 24 maanden een autologe (met gebruikmaking van hun eigen stamcellen) hematopoëtische stamceltransplantatie hebben ondergaan en alleen dan als ze in remissie zijn.

** De meeste patiënten met een 22q11 deletie syndroom kunnen veilig levende vaccins krijgen, mits er geen aanwijzingen zijn dat ze ernstig immuungecompromitteerd zijn. Er moet altijd advies van een specialist worden ingewonnen om ernstige immunosuppressie uit te sluiten.

Antilichaamdeficiënties die IgG- of IgA-antilichamen aantasten zijn op zichzelf geen contra-indicatie voor levende vaccinatie, tenzij ze gepaard gaan met T-celtekorten.

In geval van twijfel moet immunologisch advies worden ingewonnen vóór toediening.

Immunosuppressieve therapie (inclusief biologische geneesmiddelen)

Personen die hoge doses van bepaalde immunosuppressieve of biologische therapieën (zie onderstaande lijst) gebruiken of recentelijk hebben ontvangen, mogen geen levende vaccins toegediend krijgen vanwege het risico op ernstige of fatale infecties.

• bij mensen die lagere doses van dergelijke therapieën gebruiken of bij mensen die de therapie minder recent hebben afgerond, kan na zorgvuldige afweging levende vaccinatie worden gegeven - het kan voor sommige immunosuppressieve mensen mogelijk zijn om bepaalde vaccins te krijgen. Vaccinatie van immuno-onderdrukte personen mag alleen worden uitgevoerd in overleg met een geschikte specialist.

Levende vaccins mogen niet worden toegediend aan personen die een immunosuppressieve therapie ondergaan, waaronder

• personen die immunosuppressieve chemotherapie of radiotherapie ondergaan of in de afgelopen 6 maanden hebben ondergaan voor maligne aandoeningen of niet-maligne aandoeningen
• personen die een immunosuppressieve therapie ondergaan of in de afgelopen 6 maanden hebben ondergaan voor een transplantatie van een vast orgaan (met uitzonderingen, afhankelijk van het type transplantatie en de immuunstatus van de patiënt)
• personen die immunosuppressieve biologische therapie (bijv. anti-TNF-therapie zoals alemtuzumab, ofatumumab en rituximab) ondergaan of in de afgelopen 12 maanden hebben ondergaan, tenzij anders voorgeschreven door een specialist
• personen die een immunosuppressieve therapie ondergaan of in de afgelopen 3 maanden hebben ondergaan, waaronder:
  • volwassenen en kinderen op hoge dosis corticosteroïden (>40mg prednisolon per dag of 2mg/ kg/dag bij kinderen onder de 20kg) gedurende meer dan 1 week
  • volwassenen en kinderen die langer dan 14 dagen corticosteroïden in een lagere dosis gebruiken (>20mg prednisolon per dag of 1mg/kg/dag bij kinderen onder de 20kg)
  • volwassenen op niet-biologische orale immuunmodulerende geneesmiddelen zoals methotrexaat >25mg per week, azathioprine >3,0mg/kg/dag of 6-mercaptopurine >1,5mg/kg/dag
  • voor kinderen die niet-biologische orale immuunmodulerende geneesmiddelen gebruiken (met uitzondering van kinderen die lage doses gebruiken, zie hieronder), moet voorafgaand aan de vaccinatie advies van een specialist worden ingewonnen.

Opmerkingen:

• idealiter moeten personen die een levend vaccin hebben ontvangen, wachten met immunosuppressieve therapie totdat hun immuunrespons is vastgesteld
• voor de meeste virale levende vaccins zou een periode van maximaal vier weken voldoende moeten zijn - aangezien de vaccinfirussen echter over het algemeen verzwakt zijn, mag immunosuppressieve behandeling niet worden uitgesteld als dit zou kunnen leiden tot verergering van de onderliggende aandoening
  • in dergelijke situaties kunnen aanvullende maatregelen worden overwogen, zoals het testen op antilichamen, het controleren op tekenen van infectie, het toedienen van antivirale middelen of immunoglobuline
  • per geval moet specialistisch advies worden ingewonnen
• vaccinatie met levende vaccins moet worden uitgesteld tot de leeftijd van 6 maanden bij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap een immunosuppressieve biologische therapie hebben ondergaan
  • betekent dat kinderen geboren uit moeders die immunosuppressieve biologische therapie kregen tijdens de zwangerschap niet in aanmerking komen voor rotavirusvaccinatie (en BCG, indien geïndiceerd, 6 maanden moeten uitstellen)
• veel volwassenen met chronische ontstekingsziekten (bijv. reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekte, psoriasis, glomerulonefritis) krijgen langdurig stabiele corticosteroïden in lage dosis (gedefinieerd als maximaal 20 mg prednisolon per dag gedurende meer dan 14 dagen bij volwassenen of 1mg/kg/dag bij kinderen onder de 20kg), alleen of in combinatie met andere immunosuppressieve geneesmiddelen
  • Langdurige stabiele behandeling met lage doses corticosteroïden, alleen of in combinatie met lage doses niet-biologische orale immuunmodulerende geneesmiddelen (bijv. methotrexaat 25mg per week bij volwassenen of tot 15mg/m2 bij kinderen, azathioprine 3,0mg/kg/dag of 6-mercaptopurine 1,5mg/kg/dag), worden niet als voldoende immunosuppressief beschouwd en deze patiënten kunnen levende vaccins krijgen.

Bij twijfel dient immunologisch advies te worden ingewonnen vóór toediening.

Raadpleeg voor meer informatie de uptodate versie van The Green Book - Hoofdstuk 6.

Referentie:

• Immunisatie tegen infectieziekten, HMSO, 1996.
• PHE. Contra-indicaties en speciale overwegingen: het Groene Boekje, hoofdstuk 6 (oktober 2017)
• Het Groene Boek - Hoofdstuk 6 - Contra-indicaties en speciale overwegingen (april 2019).