Monkeypox

Het apenpokkenvirus is een Orthopoxviruseen geslacht dat kamelenpokken-, koeienpokken-, vaccinia- en variolavirussen omvat. Het virus is het belangrijkste Orthopoxvirus dat menselijke populaties treft sinds de uitroeiing van de pokken, bevestigd door de Wereldgezondheidsorganisatie in 1980.

• werd niet erkend als een afzonderlijke infectie bij mensen tot 1970 tijdens inspanningen om pokken uit te roeien, toen het virus werd geïsoleerd van een patiënt met vermoedelijke pokkeninfectie in de Democratische Republiek Congo (DRC) (1,2)
  • werd eind 1958 voor het eerst geïsoleerd in Kopenhagen tijdens twee uitbraken van een pokkenachtige ziekte in een kolonie cynomolgusapen (5)
    • er werden geen klinische symptomen waargenomen vóór de eruptieve fase van de ziekte, die werd gekenmerkt door een maculopapulaire uitslag
    • Het virus kreeg de naam monkeypoxvirus vanwege de grote gelijkenis met andere bekende pokkenvirussen.
    • monkeypox is een zoönose, maar het dierlijke reservoir blijft onbekend (5)
      • verschillende knaagdiersoorten uit Centraal- en West-Afrikaanse tropische regenwouden, waaronder boomeekhoorns en Gambiaanse buidelratten, worden momenteel beschouwd als sterke kandidaten.
• typisch kan tot een tiende van de mensen die ziek zijn van monkeypox overlijden, waarbij de meeste sterfgevallen voorkomen in jongere leeftijdsgroepen (3)
  • de mortaliteitsratio van monkeypokken varieert tussen 0 en 11 % in de algemene bevolking, en is hoger onder jonge kinderen
    • personen jonger dan 40 of 50 jaar (afhankelijk van het land) kunnen vatbaarder zijn voor monkeypox als gevolg van de stopzetting van routinematige pokkenvaccinatie wereldwijd na de uitroeiing van pokken.
• uit analyse (226 gevallen; 211 mannen) bleek dat de meerderheid (99%) homoseksueel, biseksueel of mannen die seks hebben met mannen was; 44% had een HIV-infectie (4)
  • de klinische verschijnselen verschilden per HIV-status; degenen met HIV hadden vaker diarree, perianale uitslag of laesies en een grotere hoeveelheid uitslag

Monkeypoxvirus

• behoort tot de familie Poxviridae, onderfamilie Chordopoxvirinae, en genus orthopoxvirus
  • het geslacht omvat vele andere pokkenvirussen, waaronder het pokken-, vaccinia-, koepokken- en kamelenpokkenvirus, evenals meer recent geïsoleerde pokkenvirussen
    • kruisimmuniteit tussen virussen in dit genus optreedt omdat deze dubbelstrengs DNA-virussen genetisch en antigenetisch sterk op elkaar lijken
    • pokkenvaccinatie biedt over het algemeen enige bescherming tegen apenpokken

Verspreiding van monkeypox

• wordt verspreid door overdracht van dier op mens,
  • komt daarom alleen voor bij mensen die in contact zijn geweest met een dier dat drager is van de ziekte
  • Monkeypox is een zoönose, maar het dierlijke reservoir blijft onbekend (5)
    • verschillende knaagdiersoorten uit Centraal- en West-Afrikaanse tropische regenwouden, waaronder boomeekhoorns en Gambiaanse buidelratten, worden momenteel beschouwd als sterke kandidaten.
  • het monkeypoxvirus wordt overgedragen van de ene persoon op de andere door contact met laesies, lichaamsvloeistoffen, ademhalingsdruppels en besmette materialen zoals beddengoed (3)
    • gebeurt meestal door huid-op-huidcontact met een persoon met monkeypokkenuitslag, zweren of korsten (10)
      • kan ook verspreid worden door intiem seksueel contact (zoenen; orale, anale of vaginale seks) of via ademhalingsdruppeltjes
      • contact met besmette urine of uitwerpselen of met voorwerpen die besmet zijn met het monkeypoxvirus (zoals handdoeken of seksspeeltjes) kan ook een mogelijke besmettingsbron zijn
  • uitbraken van monkeypox zijn beperkt gebleven tot de tropische regenwouden van centraal en westelijk Afrika, met name in de Democratische Republiek Congo
    • meer recent zijn er uitbraken van de ziekte geweest in de VS en Soedan
  • het risico op overdracht van het virus van mens op mens is klein, maar is gedocumenteerd bij mensen die zeer nauw contact hebben gehad met een besmet persoon
  • het eten van onvoldoende verhit vlees en andere dierlijke producten van besmette dieren is een mogelijke risicofactor (3)

Klinische kenmerken:

• het merendeel van de klinische kenmerken van infectie met humane monkeypoxen weerspiegelt die van pokken (discreet gewoon type of gemodificeerd type)
  • het aanvankelijke febriele prodroom gaat gepaard met gegeneraliseerde hoofdpijn en vermoeidheid
    • het kan tot 12 dagen duren voordat deze griepachtige symptomen van monkeypox zich ontwikkelen na de eerste blootstelling aan het virus (2)
      • deze symptomen duren meestal 14 tot 21 dagen
    • voorafgaand aan en gelijktijdig met de ontwikkeling van de huiduitslag is er bij veel patiënten sprake van maxillaire, cervicale of lieslymfadenopathie (1-4 cm in diameter).
      • vergrote lymfeklieren zijn stevig, gevoelig en soms pijnlijk
      • lymfadenopathie was niet kenmerkend voor pokken
      • aanwezigheid van lymfadenopathie is het belangrijkste symptoom dat waterpokken onderscheidt van monkeypokken
        • lymfadenopathie onderscheidt monkeypokken van waterpokken
        • tijdens de eruptieve fase, die 14 tot 28 dagen duurt, zijn de huidlaesies centrifugaal verdeeld en verlopen ze in verschillende stadia: macula, papels, blaasjes en ten slotte pustels (5)
          • laesies zijn stevig en goed begrensd en vertonen umbilicatie (5)
            
            
  • afbeeldingen van mogelijke apenpokkenuitslag - klik hier
    
    
  • koorts neemt vaak af op de dag van of tot 3 dagen na het begin van de uitslag
    • vaak verschijnt de uitslag eerst in het gezicht en vervolgens snel in een centrifugale verdeling over het lichaam
      • de opvallende laesies zijn vaak eerst maculair, dan papuleus, dan vesiculair en pustuleus
      • Het aantal laesies bij een bepaalde patiënt kan variëren van enkele tot duizenden.
      • laesies worden vaak opgemerkt in de mondholte en kunnen problemen veroorzaken met drinken en eten
      • uitslag duurt meestal ongeveer 10 dagen of langer (2)
      • Vesiculopustuleuze huiduitslagziekten die deel uitmaken van het differentieel zijn andere herpetische infecties, geneesmiddelgeassocieerde erupties, syfilis, yaws, schurft en, meer zeldzaam, rickettsialpox (1).

Monkeypox is meestal een self-limited ziekte met symptomen die 2 tot 4 weken duren

• de meeste patiënten hebben een zelfbeperkende ziekte; tussen 1% en 13% moet in het ziekenhuis worden opgenomen (voor behandeling of isolatie) en het sterftecijfer is minder dan 0-1% (7)

Ernstige gevallen komen vaker voor bij kinderen en hangen samen met de mate van blootstelling aan het virus, de gezondheidstoestand van de patiënt en de aard van de complicaties (3)

• Complicaties van monkeypox kunnen zijn: secundaire infecties, bronchopneumonie, sepsis, encefalitis en infectie van het hoornvlies met gezichtsverlies als gevolg.

Complicaties die medische behandeling vereisen (bv. antivirale therapie, antibacteriële middelen en pijnbestrijding) komen voor bij tot 40% van de patiënten en omvatten rectale pijn, odynofagie, penisoedeem en huid- en anorectale abcessen (7)

Diagnose:

• lymfadenopathie tijdens de prodromale fase van de ziekte kan een klinisch kenmerk zijn om monkeypokken te onderscheiden van waterpokken of pokken
• bevestiging van monkeypox hangt af van het type en de kwaliteit van het monster en het type laboratoriumtest
  • Polymerase kettingreactie (PCR) is de laboratoriumtest van voorkeur vanwege de nauwkeurigheid en gevoeligheid
  • aangezien orthopoxvirussen serologisch kruisreactief zijn, bieden antigeen- en antilichaamdetectiemethoden geen monkeypox-specifieke bevestiging
    • serologie en antigeendetectiemethoden worden daarom niet aanbevolen voor diagnose of gevalsonderzoek waar de middelen beperkt zijn
      • ook kan recente vaccinatie met vaccinia-vaccin of vaccinatie op afstand (bijv. iemand die voor de uitroeiing van pokken is gevaccineerd, of recenter gevaccineerd vanwege een hoger risico zoals orthopoxviruslaboratoriumpersoneel) leiden tot vals-positieve resultaten

Management:

• zijn momenteel geen specifieke behandelingen of vaccinaties beschikbaar voor monkeypox
  • patiënten met ernstige symptomen en mensen met een verhoogd risico op ernstige ziekte (bijv. mensen met immunosuppressie) kunnen baat hebben bij antivirale behandeling (bijv. tecovirimat) (7)
• Vaccinia-vaccin gebruikt tijdens het pokkenuitroeiingsprogramma was ook beschermend tegen monkeypox (3)
  • Er is nu een nieuw vacciniavaccin van de derde generatie goedgekeurd voor de preventie van pokken en monkeypokken.
  • in het VK is het pokkenvaccin (Imvanex) het aanbevolen vaccin voor profylaxe na blootstelling tegen monkeypokken - het vaccin is het meest effectief als het binnen vier dagen na blootstelling wordt toegediend, maar het kan indien nodig tot 14 dagen na blootstelling worden toegediend.

Gevalsdefinities (4):

• Bevestigd geval
  • een persoon met een door laboratoriumonderzoek bevestigde infectie met monkeypox (monkeypox PCR-positief) sinds 15 maart 2022.
• Waarschijnlijk geval
  • een persoon met een onverklaarde uitslag op enig deel van het lichaam plus een of meer klassieke symptoom(en) van monkeypokkeninfectie** sinds 15 maart 2022 en ofwel:
    • Een epidemiologisch verband heeft met een bevestigd of waarschijnlijk geval van monkeypox in de 21 dagen voor het optreden van de symptomen OF
    • een reisgeschiedenis naar West- of Centraal-Afrika heeft gerapporteerd in de 21 dagen voor het optreden van de symptomen OF
    • Homoseksuele, biseksuele of andere man die seks heeft met mannen (GBMSM)
  • ** Acute ziekte met koorts (>38,5 graden C), hevige hoofdpijn, myalgie, artralgie, rugpijn, lymfadenopathie
  • Dergelijke gevallen moeten worden besproken met de lokale infectieadviseur (microbiologie, virologie of infectieziekten). Het relevante lokale team voor infectiepreventie en -bestrijding moet op de hoogte worden gesteld van alle verdachte gevallen die worden opgenomen. Als er geen plaatselijke infectieconsulent beschikbaar is, kan rechtstreeks contact worden opgenomen met de UKHSA Imported Fever Service (geïmporteerde koortsdienst van het UKHSA). https://www.gov.uk/guidance/imported-fever-service-ifs.
• Bronnen over waterpokken zijn beschikbaar op Monkeypox - Monkeypox - GOV.UK (). GOV.UK (www.gov.uk)met inbegrip van epidemiologie, klinische kenmerken, diagnostische tests en infectiepreventie en -bestrijding.

Samenvattend advies (8):

• een clinicus moet co-infecties met monkeypokken en andere seksueel overdraagbare infecties overwegen bij patiënten die zich presenteren met een acute huiduitslag of huidlaesies en systemische symptomen.
• hoewel het veilig is om monkeypoxpatiënten via een virtueel consult te behandelen, kunnen patiënten advies nodig hebben om infectiecontrolemaatregelen te handhaven en interventies om complicaties te beheersen
• als patiënten een hoog risico lopen, moet de behandeling plaatsvinden via een gespecialiseerde afdeling voor infectieziekten met toegang tot nieuwe antivirale middelen zoals tecovirimat en cidofovir
• houd rekening met de psychosociale context bij de behandeling van patiënten met monkeypox
  • zorgverleners moeten zich bewust zijn van het stigma rond monkeypox, dat kan leiden tot verminderd zoekgedrag naar gezondheid;
  • zorgverleners moeten patiënten op een gevoelige manier screenen en inclusieve taal gebruiken om te voorkomen dat patiënten vervreemd raken.

Opmerkingen:

• HIV en waterpokken
  • De onderzoeksbevindingen ondersteunen de overweging van een ernstige, verspreide en necrotiserende vorm van monkeypox als een AIDS-bepalende aandoening in de HIV-ziekteclassificaties van CDC en WHO (9,10).
    • deze bevinding is gebaseerd op de observatie van langdurige ziekte met fulminante gedissemineerde necrotiserende cutane laesies, systemische complicaties en mortaliteit bij mensen met CD4-celaantallen van minder dan 200 cellen per mm3

Referentie:

1. Macneil A, Reynolds MG, Braden Z, et al. Overdracht van atypische varicella-zostervirusinfecties met handpalm en enige manifestaties in een gebied met endemische monkeypoxen. Klinische infectieziekten. 2009;48(1):e6-e8. doi:10.1086/595552
2. Dermnet - waterpokken (Geraadpleegd op 29/10/2022)
3. Wereldgezondheidsorganisatie. Monkeypox. WHO Monkeypox factsheet. Dec 2019. - WHO
4. UK Health Security Agency (mei 2022). CEM/CMO/2022/008 - Onmiddellijke acties als reactie op gevallen van het monkeypoxvirus in het Verenigd Koninkrijk zonder bekende reisgeschiedenis.
5. Angelo KM et al. Epidemiologische en klinische kenmerken van patiënten met monkeypox in het GeoSentinel Netwerk: een cross-sectionele studie. Lancet - Infectieziekten https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00651-X
6. Gessain A et al. Monkeypox. NEJM 26 oktober 2022. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2208860
7. Mitja O et al. Monkeypox. Lancet 17 november 2022. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02075-X
8. Mansour R et al. Humane monkeypox: diagnose en management BMJ 2023; 380 :e073352 doi:10.1136/bmj-2022-073352
9. Mitja O et al. Mpox bij mensen met gevorderde hiv-infectie: een wereldwijde case-serie. Lancet 21 februari 2023.
10. Walter K, Malani PN. Update over Mpox. JAMA. Online gepubliceerd op 22 mei 2023. doi:10.1001/jama.2023.9142