Overdracht van malaria

Overbrenging

Malaria is een parasitaire ziekte die wordt veroorzaakt door het geslacht Plasmodium. De parasiet wordt verspreid door vrouwelijke Anopheles muggen en vijf soorten Plasmodium infecteren regelmatig mensen.:

• P. falciparum - de gevaarlijkste vorm, verantwoordelijk voor het merendeel van de sterfgevallen over de hele wereld
• P. ovale - een recidiverende malaria
• P. vivax - een recidiverende malaria
• P. malariae - minst voorkomende vorm in het VK, kan zich na vele jaren presenteren met een late recescentie
• Plasmodium knowlesi - op dit moment zeer zelden geïmporteerd, maar kan ernstige ziekte veroorzaken

Anopheles muggen brengen uitsluitend malaria over van de ene persoon op de andere.

• Ongeveer 20 verschillende Anopheles soorten zijn plaatselijk belangrijk over de hele wereld.
  
  
• Anopheles muggen planten zich voort in water en elke soort heeft zijn eigen voorkeur om zich voort te planten. Sommige soorten geven de voorkeur aan ondiepe zoetwaterbronnen, zoals plassen, rijstvelden en hoefafdrukken.

De intensiteit van de overdracht kan variëren door factoren gerelateerd aan:

• de parasiet
  
  
• de vector
  • de transmissie is intenser op plaatsen waar de mug een langere levensduur heeft (zodat de parasiet de tijd heeft om zijn ontwikkeling in de mug te voltooien) en waar de parasiet liever mensen bijt dan andere dieren. Zo is de lange levensduur en de sterke gewoonte om mensen te bijten van de Afrikaanse vectorsoorten de belangrijkste reden waarom ongeveer 90% van alle malariadoden ter wereld in Afrika vallen.
    
    
• de menselijke gastheer
  • menselijke immuniteit, vooral bij volwassenen in gebieden met gematigde of intense transmissieomstandigheden
  • hoewel gedeeltelijke immuniteit geen volledige bescherming biedt, vermindert het wel het risico op het veroorzaken van ernstige ziekte
    
    
• de omgeving
  • neerslagpatronen, temperatuur en vochtigheid die het aantal muggen en hun overleving beïnvloeden
  • malariaoverdracht is seizoensgebonden, met een piek tijdens en net na het regenseizoen.

Afbeelding in modaal venster openen

Mensen, die de tussengastheren zijn, raken besmet door de beet van een besmette vrouwelijke Anopheles mug.

• de mug injecteert ongeveer 10-15 sporozoieten (de infectieverwekker) in de bloedsomloop die circuleren en de levercellen binnendringen
  
  
• deze sporozoieten delen zich in de levercellen tot een schizont met ongeveer 30.000 nakomelingen (merozoieten) die vrijkomen in de bloedbaan wanneer de schizont scheurt.
• vivax en ovale malaria hebben ook een slapende (hypnozoiet) stadium in de lever dat kan 'ontwaken' en schizont worden (maand na blootstelling)
• merozoieten dringen erytrocyten binnen, groeien en delen zich daarbinnen gedurende 24 uur (P. knowlesi), 48 uur (P. falciparum, vivax of ovale) of 72 uur (P. malariae) om tussen 8 en 32 parasieten te vormen, waarna de rode cel barst om ze vrij te laten en nieuwe rode cellen te infecteren.
  
  
• deze cycli in de rode cellen gaan door, waardoor het aantal parasieten in de geïnfecteerde persoon toeneemt en dit ongeslachtelijke erytrocytaire stadium verantwoordelijk is voor de klinische symptomen van de ziekte (3)
  
  
• sommige merozoieten ontwikkelen zich tot gametocyten (seksuele stadia) die enkele weken in de circulatie kunnen blijven. Deze gametocyten worden opgenomen door muggen die bijten, waar seksuele voortplanting plaatsvindt die leidt tot de vorming van nieuwe infectieuze sporozoieten in muggen (waarmee de levenscyclus is voltooid) (2)

De parasiet kan ook worden overgedragen door bloedtransfusie, transplacentaire, orgaantransplantatie en via het gebruik van onjuist gereinigde injectienaalden (4).

Fasen van malaria-infectie:

pre-erytrocyt schizogony

• deze fase van malaria treedt op na de introductie van sporozoieten, de infectieuze vorm van de parasiet, door de huid door de Anopheles mug. In deze fase is de patiënt asymptomatisch en niet infectieus. Sporozieten die niet door de afweer van het lichaam worden verwijderd, migreren naar de lever en ontwikkelen zich.
• Na een variabele periode komen de micromerozoieten vrij. Sporozoieten van P. vivax en P. ovale kunnen in de lever achterblijven in de vorm van hypnozoieten.

erytrocytaire schizogonie

• in deze fase raken de rode bloedcellen geïnfecteerd door de micromerozoieten. In de rode bloedcellen doorlopen de micromerozoieten verschillende ontwikkelingsstadia totdat ze uiteindelijk uitgroeien tot merozoieten. Deze aseksuele parasitaire vorm is aanwezig op een variabel tijdstip vanaf het moment dat de mens werd geïnoculeerd met de sporozoiet. Bij P.vivax gebeurt dit na ongeveer 12 dagen, bij P. falciparum na ongeveer 9 dagen.
  
  
• Het aantal rode bloedcellen dat wordt aangetast is afhankelijk van de vorm van Plasmodium waarmee de patiënt is geïnoculeerd. P. falciparum dringt alle rode bloedcellen binnen. P. vivax en P. ovale dringen bij voorkeur jonge rode bloedcellen en reticulocyten binnen. P. malariae dringt bij voorkeur verouderde rode bloedcellen binnen. De merozoieten doorlopen vervolgens een cyclus waarin ze de verschillende ontwikkelingsstadia doorlopen om meer merozoieten te produceren. Aan het eind van elke cyclus scheuren de rode cellen en komen de merozoieten vrij in de circulatie.
  
  
• de merozoïeten kunnen dan meer rode bloedcellen binnendringen en de cyclus gaat weer verder. De cyclus vindt ongeveer elke 48 uur plaats bij infectie met P. falciparum, elke 48-72 uur bij P. vivax
  en P. ovale, en elke 72 uur bij infectie met P. malariae.

gametogonie

• Er is sprake van gametogonie wanneer enkele merozoieten zich ontwikkelen tot de seksuele vorm van de parasiet, de gametocyten. Dit kan gebeuren nadat de erytrocytaire fase al geruime tijd heeft plaatsgevonden.
  
  
• Zodra gametocyten gevormd zijn, is de patiënt besmettelijk. Alleen de rijpe vormen van de gametocyten worden in het perifere bloed gevonden.

exoerytrocytaire schizogonie (hypnozoiet)

• dit stadium komt voor bij P. vivax en P. ovale waarbij de parasieten in een latente vorm in de lever blijven.
  
  
• P. malariae heeft ook een latente vorm die in het bloed achterblijft
  
  
• bij deze goedaardige vormen van malaria kan daarom terugval optreden
  
  
• P. falciparum heeft geen latente vorm en na succesvolle genezing treedt er geen terugval op.

Referentie:

1. Wereldgezondheidsorganisatie. WHO-richtlijnen voor malaria. Nov 2024 [internetpublicatie].
2. UK Health Security Agency. Malariapreventierichtlijnen voor reizigers uit het VK. April 2025 (online)
3. Rosenthal PJ. Artesunaat voor de behandeling van ernstige falciparum malaria. NEJM 2008; 358:1829-1836
4. Centra voor ziektecontrole en -preventie. Malaria. September 2024 (online)