Postexpositieprofylaxe (PEP) na blootstelling aan HIV

Win deskundig advies in en raadpleeg lokale richtlijnen.

Hieronder volgen enkele samenvattende punten met betrekking tot profylaxe na blootstelling aan HIV (1):

• postexpositieprofylaxe (PEP) moet worden aanbevolen aan werkers in de gezondheidszorg als ze een significante beroepsmatige blootstelling hebben gehad aan bloed of een andere lichaamsvloeistof met een hoog risico van een patiënt of andere bron waarvan bekend is dat hij met hiv besmet is, of waarvan wordt aangenomen dat hij een hoog risico op hiv-besmetting loopt, maar waarbij het resultaat van een hiv-test om welke reden dan ook niet verkregen is of kan worden.
  • HIV-postexpositieprofylaxe significant was - dat wil zeggen, met de mogelijkheid om HIV over te dragen. Er zijn drie soorten blootstelling in gezondheidszorgomgevingen die geassocieerd worden met een significant risico. Deze zijn:
    • (i) percutaan letsel (van naalden, instrumenten, botfragmenten, significante beten die de huid breken, enz;)
    • (ii) blootstelling aan beschadigde huid (schaafwonden, snijwonden, eczeem enz.); en
    • (iii) blootstelling van slijmvliezen, waaronder het oog
  • lichaamsvloeistoffen en materialen die een risico van hiv-overdracht kunnen vormen bij significante beroepsmatige blootstelling
    • vruchtwater
    • bloed
    • cerebrospinaal vocht
    • exsudaat of ander weefselvocht van brandwonden of huidlaesies
    • moedermelk
    • pericardvocht
    • buikvliesvocht
    • borstvliesvocht
    • speeksel in verband met tandheelkunde (waarschijnlijk besmet met bloed, zelfs als dat niet duidelijk het geval is)
    • sperma
    • synoviale vloeistof
    • niet-gefixeerde menselijke weefsels en organen
    • vaginale afscheidingen
    • alle andere lichaamsvloeistoffen indien zichtbaar met bloed bevlekt
• PEP dient niet te worden aangeboden na blootstelling via een route met laag-risicomaterialen (bijv. urine, braaksel, speeksel, feces) tenzij deze zichtbaar met bloed zijn bevlekt (bijv. speeksel in verband met tandheelkunde).
  • PEP moet ook niet worden aangeboden als testen hebben aangetoond dat de bron hiv-negatief is, of als risicobeoordeling heeft uitgewezen dat hiv-infectie van de bron zeer onwaarschijnlijk is. Uitzonderlijk kan PEP geïndiceerd zijn na een negatieve test als er reden is om te vermoeden dat de bron seroconvergerend is (d.w.z. in de window-periode).
• het relatieve risico van overdracht kan aanzienlijk toenemen als de bronpatiënt een hoge plasmavirusbelasting heeft (bijvoorbeeld op het moment van seroconversie of in de latere stadia van de hiv-ziekte)
  • de infectiviteit van alle lichaamsvloeistoffen is waarschijnlijk lager als de plasmavirale belasting niet detecteerbaar is
• medicijnschema voor hiv-profylaxe na blootstelling
  • antiretrovirale middelen uit drie klassen zijn momenteel toegelaten voor eerstelijnsbehandeling van HIV-infectie, namelijk
    • nucleoside/nucleotide analoge reverse transcriptase remmers (NRTI's);
    • non-nucleoside reverse transcriptase remmers (NNRTI's); en
    • proteaseremmers (PI's)
  • zidovudine (een NRTI) is tot nu toe het enige geneesmiddel dat is onderzocht en waarvoor is aangetoond dat het risico van hiv-overdracht na beroepsmatige blootstelling afneemt.
    • omdat er echter geen vergunning is voor het gebruik van antiretrovirale middelen voor PEP, kunnen deze middelen alleen 'off-label' voor PEP worden voorgeschreven.
  • een aanbevolen startschema (1):
    • na zorgvuldige overweging van opslag-/stabiliteitsproblemen, bijwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen, geneesmiddelenresistentie en eenvoud van het regime (d.w.z. minder pillen en voedselbeperkingen), wordt het volgende regime nu aanbevolen voor PEP-startpakketten:
      • één Truvada-tablet (245 mg tenofovir en 200 mg emtricitabine (FTC)) eenmaal daags
      • plus twee Kaletra filmomhulde tabletten (200mg lopinavir en 50mg ritonavir) tweemaal daags.

Opmerkingen:

• mogelijke bijwerkingen:
  • alle antiretrovirale middelen zijn in verband gebracht met bijwerkingen. Veel van deze bijwerkingen kunnen symptomatisch worden behandeld. Bijwerkingen van de NRTI's (bijv. tenofovir en emtricitabine) zijn onder andere gastro-intestinaal (bijv. misselijkheid, diarree), maar ook duizeligheid en hoofdpijn. In klinisch onderzoek met Kaletra was de meest gemelde bijwerking diarree, gevolgd door andere maagdarmstoornissen, asthenie, hoofdpijn en huiduitslag.
• Om effectief te zijn moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, idealiter binnen enkele uren en zeker binnen 48-72 uur na blootstelling. Het wordt over het algemeen niet aanbevolen na 72 uur na blootstelling. PEP wordt ten minste 28 dagen voortgezet (2).

Alle werknemers in de gezondheidszorg die beroepsmatig worden blootgesteld aan PEP moeten worden opgevolgd, met counseling, tests na blootstelling en medische evaluatie, ongeacht of ze PEP hebben gekregen of niet (2).

• patiënten moeten ook worden geadviseerd om medisch advies in te winnen over elke acute ziekte die tijdens deze periode kan optreden, bijvoorbeeld huiduitslag, myalgie, vermoeidheid, malaise of lymfadenopathie die het gevolg kan zijn van een seroconversieziekte of kan worden veroorzaakt door bijwerkingen van antiretrovirale medicatie (2)
• volgens de EAGA-aanbevelingen moet de minimale follow-up ten minste 12 weken na de hiv-blootstelling zijn of, als PEP werd gebruikt, ten minste 12 weken vanaf het moment dat PEP werd gestopt
• langere follow-up met aanvullende tests kan nodig zijn voor complexe gevallen (2)

Referentie:

• (1) Ministerie van Volksgezondheid (VK). HIV post-exposure prophylaxis Guidance from the UK Chief Medical Officers' Expert Advisory Group on AIDS. September 2008.
• (2) Britse vereniging voor seksuele gezondheid en hiv (BASHH) 2006. UK Richtlijn voor het gebruik van postexpositieprofylaxe voor HIV na seksuele blootstelling.