Pseudomembraneuze colitis

Pseudomembraneuze colitis is een zeer ernstige vorm van antibiotica-geassocieerde colitis of diarree. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door het toxine van Clostridioides difficile (voorheen bekend als Clostridium difficile).

De meeste gevallen worden in het ziekenhuis opgelopen. De besmetting vindt fecaal-oraal plaats, bijvoorbeeld via de handen van de patiënt of het personeel na contact met een besmette toiletstoel of apparatuur – rectale thermometer, sigmoïdoscoop, enz. Zestig procent van de gevallen doet zich voor bij ouderen.

Oorzaak:

• Clostridium difficile-toxines (A en B)

Reservoir:

• Het maag-darmkanaal van de mens
• Sporen kunnen aanwezig zijn op oppervlakken in de omgeving die besmet zijn door personen met symptomen

Overdracht:

• verspreiding van mens op mens vanuit symptomatische patiënten, hetzij direct, hetzij indirect via besmette handen van zorgverleners of ander zorgpersoneel
• via contact met besmette oppervlakken in de omgeving, bijvoorbeeld toiletstoelen
• verspreiding vindt niet plaats via asymptomatische dragers (1)

Incubatietijd:

• de incubatietijd is moeilijk vast te stellen
• bij patiënten die met antibiotica beginnen, treedt diarree meestal binnen 1–2 dagen na aanvang van de antibioticabehandeling op, maar kan ook enkele weken na de antibioticabehandeling optreden

Besmettelijkheid:

• Het meest besmettelijk wanneer symptomen aanwezig zijn
• De besmettelijkheid neemt af naarmate de behandeling vordert en de ernst van de symptomen afneemt
• Het staken van de betreffende antibiotica (indien mogelijk) kan aangewezen zijn

Verwijzingscriteria:

• Verwijs mensen in de gemeenschap met een vermoedelijke of bevestigde C. difficile-infectie door naar het ziekenhuis als ze ernstig ziek zijn, of als hun symptomen of tekenen op enig moment snel of aanzienlijk verergeren. Verwijs met spoed door als de persoon een levensbedreigende infectie heeft
• overweeg om mensen in de gemeenschap door te verwijzen naar het ziekenhuis als zij een hoog risico lopen op complicaties of recidief vanwege individuele factoren zoals leeftijd, kwetsbaarheid of comorbiditeiten
• zorg ervoor dat mensen in het ziekenhuis met een vermoedelijke of bevestigde C. difficile-infectie worden verzorgd door een multidisciplinair team dat, indien nodig, kan bestaan uit een microbioloog, een specialist in infectieziekten, een gastro-enteroloog, een chirurg, een apotheker of een diëtist.

Keuze van het antibioticum (2):

• bij het voorschrijven van antibiotica bij een vermoedelijke of bevestigde C. difficile -infectie bij volwassenen, volg dan de onderstaande tabel
• Volg de onderstaande tabel bij het voorschrijven van antibiotica bij een vermoedelijke of bevestigde C. difficile -infectie bij kinderen en jongeren onder de 18 jaar, baseer de keuze van het antibioticum dan op wat wordt aanbevolen voor C. difficile -infectie bij volwassenen. Houd rekening met de goedgekeurde indicaties voor kinderen en jongeren en met de beschikbare producten (zie de BNF voor kinderen voor doseringsinformatie)
• gebruik je klinisch oordeel om te bepalen of een antibioticabehandeling voor C. difficile niet effectief is. Dit kan meestal pas op dag 7 worden vastgesteld, omdat het 1 tot 2 weken kan duren voordat de diarree is verdwenen
• Tabel: Antibiotica voor volwassenen van 18 jaar en ouder

* een nieuwe episode (terugval of recidief) van C. difficile infectie

• • een nieuwe episode van C. difficile infectie kan ofwel een terugval zijn, wat vaker voorkomt bij dezelfde C. difficile stam, of een herhaling, die vaker voorkomt bij een andere C. difficile stam
  • Er werd overeengekomen dat een terugval plaatsvindt binnen 12 weken na het verdwijnen van de vorige symptomen en dat een herhaling plaatsvindt meer dan 12 weken na het verdwijnen van de vorige symptomen

• ernst van C. difficile infectie
  • milde infectie:
    • gegaand niet gepaard met een verhoogd aantal witte bloedcellen (WCC). Gaat doorgaans gepaard met minder dan 3 episodes van dunne ontlasting (gedefinieerd als dun genoeg om de vorm aan te nemen van de container waarin het monster wordt verzameld) per dag
  • matige infectie:
    • gepaard gaand met een verhoogd aantal witte bloedcellen (WCC) (maar minder dan 15 × 10⁹ per liter). Gaat doorgaans gepaard met 3 tot 5 dunne ontlasting per dag
  • ernstige infectie:
    • gepaard gaand met een WCC van meer dan 15 × 10⁹ per liter, of een acuut verhoogde serumcreatinineconcentratie (stijging van meer dan 50% ten opzichte van de uitgangswaarde), of een temperatuur hoger dan 38,5 graden Celsius, of aanwijzingen voor ernstige colitis (abdominale of radiologische symptomen)
    • het aantal ontlastingen is mogelijk een minder betrouwbare indicator voor de ernst
  • levensbedreigende infectie: symptomen en tekenen zijn onder meer hypotensie, gedeeltelijke of volledige ileus, toxisch megacolon of CT-aanwijzingen voor een ernstige aandoening
• voorschrijfopmerkingen:
  • zie de BNF voor het juiste gebruik en de juiste dosering bij specifieke patiëntengroepen, bijvoorbeeld bij lever- of nierinsufficiëntie, zwangerschap en borstvoeding. Zie ook geneesmiddelenveiligheid
  • zie de richtlijnen van de Specialist Pharmacy Service over de keuze tussen verschillende toedieningsvormen van oraal vancomycine. Bij ileus kunnen specialisten vancomycine rectaal toedienen

Opmerkingen:

• C. difficile-sporen zijn zeer resistent en kunnen vele weken op oppervlakken in de omgeving achterblijven. Grondige reiniging van de omgeving met geschikte middelen, bijvoorbeeld chloorhoudende producten, is noodzakelijk om de overdracht te verminderen
• in een overzicht (3) werd opgemerkt dat:
  • oraal metronidazol aanvaardbaar lijkt voor de behandeling van een eerste episode van C. difficile
  • patiënten met aanhoudende diarree na 48 uur passende anti-Clostridiodes-therapie moeten worden doorverwezen naar een specialist

Referenties:

1. PHE (2019). Aanbevelingen voor de volksgezondheidsaanpak van gastro-intestinale infecties.
2. NICE (23 juli 2021). Clostridioides difficile-infectie: voorschrijven van antimicrobiële middelen.
3. Klezovich-Bénard M, Bouchand F, Rouveix E, Goossens PL, Davido B. Behandeling en kenmerken van patiënten met een Clostridiodes difficile-infectie in de eerstelijnszorg. Eur J Gen Pract. 2021;27(1):320-325. doi:10.1080/13814788.2021.1998447.