Pseudomembraneuze colitis

Pseudomembraneuze colitis is een zeer ernstige vorm van colitis of diarree door antibiotica. Het is meestal het gevolg van het toxine van Clostridioides difficile (vroeger bekend als Clostridium difficile).

De meeste gevallen zijn ziekenhuisinfecties. De infectie verloopt feco-oraal, bijvoorbeeld via de handen van de patiënt of het personeel van een besmette commode of apparatuur - rectale thermometer, sigmoïdoscoop, enz. Zestig procent van de gevallen komt voor bij ouderen.

Oorzaak:

• Clostridium difficile toxinen (A en B)

Reservoir:

• Menselijk maagdarmkanaal
• Sporen kunnen aanwezig zijn op oppervlakken in de omgeving die besmet zijn door symptomatische personen

Overdracht:

• Verspreiding van persoon tot persoon van symptomatische patiënten, rechtstreeks of onrechtstreeks via besmette handen van gezondheidswerkers/andere zorgverleners
• via contact met in de omgeving besmette oppervlakken, bijv. commodes
• verspreiding vindt niet plaats door asymptomatische dragers (1)

Incubatieperiode:

• incubatieperiode moeilijk vast te stellen
• bij patiënten die met antibiotica beginnen, begint de diarree meestal binnen 1-2 dagen na het begin van de antibioticakuur, maar kan enkele weken na de antibioticakuur optreden

Besmettelijkheid:

• Meest besmettelijk wanneer symptomatisch
• Besmettelijkheid vermindert met behandeling en afnemende ernst van symptomen
• Stoppen met de betreffende antibiotica (indien mogelijk) kan geïndiceerd zijn

Verwijzingscriteria:

• Verwijs mensen in de gemeenschap met een vermoedelijke of bevestigde C. difficile infectie naar het ziekenhuis als ze ernstig onwel zijn, of als hun symptomen of tekenen op enig moment snel of aanzienlijk verergeren. Spoedverwijzing als de persoon een levensbedreigende infectie heeft.
  
  
• overweeg om mensen in de gemeenschap door te verwijzen naar het ziekenhuis als ze een hoog risico lopen op complicaties of herhaling vanwege individuele factoren zoals leeftijd, kwetsbaarheid of comorbiditeiten
  
  
• ervoor te zorgen dat mensen in het ziekenhuis met een vermoedelijke of bevestigde C. difficile-infectie zorg krijgen van een multidisciplinair team dat, indien nodig, een microbioloog, specialist infectieziekten, gastro-enteroloog, chirurg, apotheker of diëtist kan omvatten.

Keuze van antibioticum (2):

• bij het voorschrijven van antibiotica voor vermoedelijke of bevestigde C. difficile infectie bij volwassenen, volg onderstaande tabel
• bij het voorschrijven van antibiotica bij vermoedelijke of bevestigde C. difficile infectie bij kinderen en jongeren onder de 18 jaar, baseer de keuze van het antibioticum dan op wat aanbevolen wordt voor C. difficile infectie bij volwassenen. Houd rekening met de toegestane indicaties voor kinderen en jongeren, en welke producten beschikbaar zijn (zie de BNF voor kinderen voor informatie over dosering)
• gebruik klinisch beoordelingsvermogen om te bepalen of antibiotische behandeling voor C. difficile niet effectief is. Het is meestal niet mogelijk om dit te bepalen tot dag 7, omdat het 1 tot 2 weken kan duren voordat de diarree is verdwenen.
• Tabel Antibiotica voor volwassenen van 18 jaar en ouder

• * verdere episode (terugval of herhaling) van C. difficile infectie
  • een nieuwe episode van C. difficile infectie kan ofwel een terugval zijn, wat waarschijnlijker is met dezelfde C. difficile stam, of een recidief, wat waarschijnlijker is met een andere C. difficile stam
  • Men was het erover eens dat een terugval optrad binnen 12 weken nadat de symptomen waren verdwenen en dat een recidief optrad meer dan 12 weken nadat de symptomen waren verdwenen.
• ernst van C. difficile infectie
  • lichte infectie:
    • Gaat niet gepaard met een verhoogd aantal witte bloedcellen (WCC). Gewoonlijk geassocieerd met minder dan 3 episodes van losse ontlasting (gedefinieerd als los genoeg om de vorm aan te nemen van de container die wordt gebruikt om ze te bemonsteren) per dag
  • matige infectie:
    • gepaard met een verhoogd WCC (maar minder dan 15 × 109 per liter). Gewoonlijk geassocieerd met 3 tot 5 keer losse ontlasting per dag
  • ernstige infectie:
    • geassocieerd met een WCC groter dan 15 × 109 per liter, of een acuut verhoogde serumcreatinineconcentratie (meer dan 50% stijging boven de uitgangswaarde), of een temperatuur hoger dan 38,5 graden Celsius, of aanwijzingen voor ernstige colitis (abdominale of radiologische tekenen)
    • Het aantal ontlasting kan een minder betrouwbare indicator van de ernst zijn.
  • levensbedreigende infectie: symptomen en tekenen zijn hypotensie, gedeeltelijke of volledige ileus, toxisch megacolon of CT-bewijs van ernstige ziekte
• voorschriftnota's:
  • zie de BNF voor juist gebruik en dosering bij specifieke populaties, bijvoorbeeld leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, zwangerschap en borstvoeding. Zie ook veiligheid van geneesmiddelen
  • zie Specialistische apotheekdienst begeleiding bij het kiezen tussen orale vancomycine opties. Als er sprake is van ileus, kunnen specialisten vancomycine rectaal gebruiken.

Opmerkingen:

• C. difficile-sporen zijn winterhard en kunnen vele weken op oppervlakken in de omgeving achterblijven. Grondige reiniging van de omgeving met geschikte middelen, zoals chloorhoudende producten, is nodig om overdracht te verminderen.
• In een review (3) wordt opgemerkt dat:
  • oraal metronidazol acceptabel lijkt voor de behandeling van een eerste episode van C. difficile
  • patiënten met aanhoudende diarree na 48 uur adequate behandeling met anti-Clostridiodes moeten worden doorverwezen naar een specialist.

Referentie:

• PHE (2019). Aanbevelingen voor de volksgezondheid van gastro-intestinale infecties.
• NICE (23 juli 2021). Clostridioides difficile-infectie: antimicrobieel voorschrijven
• Klezovich-Bénard M, Bouchand F, Rouveix E, Goossens PL, Davido B. Management en kenmerken van patiënten met een Clostridioides difficile-infectie in de eerstelijnszorg. Eur J Gen Pract. 2021;27(1):320-325. doi:10.1080/13814788.2021.1998447