Diagnose en laboratoriumonderzoek

Deskundig advies inwinnen

Het is de moeite waard om de risico's te beoordelen door de pathogenese en klinische kenmerken van de ziekte van Lyme in overweging te nemen. negatieve serologie sluit de diagnose niet uit.

Bij meer dan de helft van de mensen die aan deze aandoening lijden, is er geen voorgeschiedenis van een tekenbeet.

De diagnose is in een vroeg stadium onbetrouwbaar. Controleer of Treponema pallidum hemoglutinatie negatief is voordat je een positief resultaat accepteert.

Diagnose (1)

Klinische beoordeling

• Diagnosticeer de ziekte van Lyme bij mensen met erythema migransEen rode uitslag die:
  • in omvang toeneemt en soms een centrale open plek kan hebben
  • meestal niet jeukt, warm of pijnlijk is
  • meestal 1 tot 4 weken (maar kan ook 3 dagen tot 3 maanden) na een tekenbeet zichtbaar wordt en enkele weken aanhoudt
  • zich meestal op de plaats van een tekenbeet bevindt
    
    
• Houd er rekening mee dat een huiduitslag, die geen erythema migrans is, zich kan ontwikkelen als reactie op een tekenbeet die:
  • zich meestal ontwikkelt en weer verdwijnt binnen 48 uur vanaf het moment van de tekenbeet
  • waarschijnlijker dan erythema migrans heet, jeukend of pijnlijk is
  • kan worden veroorzaakt door een ontstekingsreactie of infectie met een veelvoorkomende huidziekteverwekker

NICE suggereert dat een arts de mogelijkheid van de ziekte van Lyme moet overwegen bij mensen die zich presenteren met meerdere van de volgende symptomen, omdat de ziekte van Lyme een mogelijke maar ongewone oorzaak is van:

• koorts en zweten
• gezwollen klieren
• malaise
• vermoeidheid
• nekpijn of stijfheid
• migrerende gewrichtspijn of spierpijn
• cognitieve stoornissen, zoals geheugenproblemen en concentratieproblemen (soms omschreven als 'brain fog')
• hoofdpijn
• paresthesie

NICE stelt ook voor om de mogelijkheid van de ziekte van Lyme te overwegen bij mensen die zich presenteren met symptomen en tekenen die betrekking hebben op 1 of meer orgaansystemen (focale symptomen), omdat de ziekte van Lyme een mogelijke maar ongewone oorzaak is van:

• neurologische symptomen, zoals gezichtsverlamming of andere onverklaarde hersenzenuwverlammingen, meningitis, mononeuritis multiplex of andere onverklaarde radiculopathie; of zelden encefalitis, neuropsychiatrische presentaties of onverklaarde wittestofveranderingen op beeldvorming van de hersenen
  
  
• inflammatoire artritis van 1 of meer gewrichten die fluctuerend en migrerend kan zijn
  
  
• hartproblemen, zoals hartblok of pericarditis
  
  
• oogsymptomen, zoals uveïtis of keratitis
  
  
• huiduitslag zoals acrodermatitis chronica atrophicans of lymfocytoom Sluit de mogelijkheid van de ziekte van Lyme niet uit bij mensen met symptomen maar zonder duidelijke geschiedenis van blootstelling aan een teek Wees voorzichtig met het diagnosticeren van de ziekte van Lyme bij mensen zonder ondersteunende voorgeschiedenis of positieve serologische testen vanwege het risico op:
  • het missen van een alternatieve diagnose
  • het geven van een verkeerde behandeling

Laboratoriumonderzoek naar de ziekte verloopt in twee stappen:

• eerste fase - enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) (1,2). IgM piekt na 3-6 weken; IgG verschijnt langzamer en kan maanden of jaren duren.
• de ziekte van Lyme diagnosticeren en behandelen zonder laboratoriumtests bij mensen met erythema migrans (1)
• gebruik een combinatie van klinische presentatie en laboratoriumtests als leidraad voor diagnose en behandeling bij mensen zonder erythema migrans. Sluit de diagnose niet uit als de testen negatief zijn maar er een hoge klinische verdenking is op de ziekte van Lyme
  
  
• als er een klinische verdenking is op de ziekte van Lyme bij mensen zonder erythema migrans (1):
  • een enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) test op de ziekte van Lyme aanbieden en
  • overweeg behandeling met antibiotica te starten in afwachting van de uitslag bij een hoge klinische verdenking
  • test op zowel IgM- als IgG-antistoffen met behulp van ELISA's op basis van gezuiverde of recombinante antigenen afgeleid van het VlsE-eiwit of het IR6-domeinpeptide daarvan (zoals C6 ELISA)
    
    
• als de ELISA positief of onduidelijk is:
  • voer een immunoblottest op de ziekte van Lyme uit en
  • overweeg behandeling met antibiotica terwijl u wacht op de uitslag als er een hoge klinische verdenking is op de ziekte van Lyme
    
    
• als de ELISA voor de ziekte van Lyme negatief is en de persoon nog steeds symptomen heeft, de voorgeschiedenis en symptomen opnieuw bekijken en nadenken over de mogelijkheid van een alternatieve diagnose
  
  
• als de ziekte van Lyme nog steeds wordt vermoed bij mensen met een negatieve ELISA die binnen 4 weken na het begin van de symptomen zijn getest, de ELISA 4 tot 6 weken na de eerste ELISA-test herhalen
  
  
• als de ziekte van Lyme nog steeds wordt vermoed bij mensen met een negatieve ELISA die al 12 weken of langer symptomen hebben, voer dan een immunoblottest uit
  
  
• de gevoeligheid van de test hangt af van de timing van de test en vroeg in de ziekte kunnen er fout-negatieve resultaten zijn (3)
• de kans op een positieve test tijdens de eerste twee weken is ongeveer 30% en ongeveer 80% na zes weken
• in een laat stadium is de kans op een positieve antistoftest groter dan 99% (4)
• vals-positieve uitslagen worden gezien bij andere aandoeningen zoals mononucleose, auto-immuunziekten en Treponema pallidum-infectie
  
  
• tweede fase - immunoblotting (Western blotting)
  • wordt gedaan als de bovenstaande test positief is of bij een onbepaald resultaat (3)
  • geeft een nauwkeurigere beoordeling van de aanwezigheid van Borrelia-antilichamen (4)
  • stelt de diagnose van de ziekte van Lyme bij mensen met symptomen van de ziekte van Lyme en een positieve immunoblottest (1)
    
    
    • als de immunoblottest op de ziekte van Lyme negatief is (ongeacht het ELISA-resultaat) maar de symptomen aanhouden, overweeg dan een gesprek met of verwijzing naar een specialist, om
    • te beoordelen of verdere tests nodig kunnen zijn voor verdenking op de ziekte van Lyme, bijvoorbeeld synoviaal vloeistofaspiratie of biopsie, of lumbaalpunctie voor cerebrospinaal vloeistofonderzoek of
    • alternatieve diagnoses overwegen (zowel infectieuze, waaronder andere door teken overgedragen ziekten, als niet-infectieuze ziekten)
    • een specialist kiezen die past bij de voorgeschiedenis of symptomen van de persoon, bijvoorbeeld een volwassen of pediatrische infectiespecialist, reumatoloog of neuroloog
      
      
    • als de immunoblottest voor de ziekte van Lyme negatief is en de symptomen zijn verdwenen, leg dan aan de persoon uit dat er geen behandeling nodig is.

De antistof wordt niet beïnvloed door behandeling. ESR is verhoogd.

Het gebruik van de polymerasekettingreactie om de aanwezigheid van Borrelia burgdorferi DNA aan te tonen in monsters van patiënten kan de meest betrouwbare manier worden om vast te stellen wie met dit organisme is geïnfecteerd en wanneer de infectie is geëlimineerd.

Opmerkingen:

• serum Borrelia IgG kan tientallen jaren blijven bestaan. Daarom kan serologie niet worden gebruikt om ziekteactiviteit of uitroeiing te controleren (5)
• achtergrond seroprevalentie bestaat, van 5% in de algemene bevolking in endemische gebieden tot 50% in jagers
• analyse van cerebrospinaal vocht (CSF) (5)
  • net als PCR hebben CSF-kweken voor Borrelia spp een laag rendement
  • de diagnose berust op indirecte metingen van meningeale ontsteking: pleocytose, intrathecale antilichaamproductie
  • intrathecaal Borrelia antilichaam wordt gemeten door de CSF:serum antilichaam index te berekenen en het is aangetoond dat dit nog jaren na een succesvolle behandeling aanhoudt en dus niet kan worden gebruikt om de behandeling te controleren.
  • chemokine C-X-C motief ligand 13 (CXCL13) is een vroege biomarker en de concentratie ervan daalt snel na aanvang van een antibioticatherapie. Verhoogde CXCL13-concentraties in CSF kunnen ook worden gedetecteerd bij andere aandoeningen, met name neurosyfilis en lymfoom van het centrale zenuwstelsel.

Referentie:

• (1) NICE (april 2018).Ziekte van Lyme
• (2) Centers for Disease Control and Prevention. Ziekte van Lyme (bekeken op 29/5/2020)
• (3) Bratton R.L. et al. Diagnose en behandeling van de ziekte van Lyme. Mayo Clin Proc. 2008;83(5):566-71
• (4) Agentschap voor de bescherming van de gezondheid (HPA). Diagnose en behandeling van Lyme-borreliose.
• (5) Kullber BJ et al.