Farmacologische vervolgbehandeling

Er wordt een apart algoritme gegeven voor FOLLOW-UP behandeling, waarbij het beheer is gebaseerd op twee belangrijke behandelbare kenmerken: aanhouden van dyspneu en optreden van exacerbaties.

Figuur 3.9 is beschikbaar bij Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van chronisch obstructieve longziekte

De bovenstaande figuur suggereert escalatie- en de-escalatiestrategieën op basis van beschikbare gegevens over werkzaamheid en veiligheid.

De respons op escalatie van behandeling moet altijd worden beoordeeld en de-escalatie moet worden overwogen als er een gebrek aan klinisch voordeel en/of bijwerkingen optreden.

De-escalatie kan ook worden overwogen bij COPD-patiënten die een behandeling krijgen en die terugkeren met het verdwijnen van bepaalde symptomen die vervolgens mogelijk minder therapie nodig hebben.

Patiënten bij wie een wijziging van de behandeling wordt overwogen, in het bijzonder de-escalatie, moeten onder nauw medisch toezicht staan.

De auteurs van GOLD merken op dat ze zich er volledig van bewust zijn dat escalatie van behandeling niet systematisch is getest; onderzoeken naar de-escalatie zijn ook beperkt en omvatten alleen ICS.

Farmacologisch vervolgbeheer

• Het algoritme voor farmacologische vervolgbehandeling kan worden toegepast op elke patiënt die al onderhoudsbehandeling(en) gebruikt, ongeacht de GOLD-groep die is toegewezen bij aanvang van de behandeling
• de noodzaak om voornamelijk dyspnoe/ inspanningsbeperking te behandelen of om exacerbaties verder te voorkomen moet worden geëvalueerd.
• Als een verandering in behandeling nodig wordt geacht, selecteer dan het corresponderende algoritme voor dyspneu of exacerbaties; het exacerbatie-algoritme dient ook gebruikt te worden voor patiënten die een verandering in behandeling nodig hebben voor zowel dyspneu als exacerbaties.

Farmacologisch vervolgbeheer moet worden geleid door de principes van eerst beoordelen en evalueren, dan aanpassen indien nodig:

beoordelen

• Beoordeel symptomen (dyspneu) en het risico op exacerbatie.

beoordelen

• Beoordeel de inhalatietechniek en therapietrouw, en de rol van niet-farmacologische benaderingen (wordt later in dit hoofdstuk behandeld).

aanpassen

• Pas de farmacologische behandeling aan, inclusief escalatie of de-escalatie. Wisselen van inhalatieapparaat of moleculen binnen dezelfde klasse (bijv. gebruik van een andere langwerkende bronchodilatator) kan overwogen worden indien nodig. Elke verandering in behandeling vereist een evaluatie van de klinische respons, inclusief bijwerkingen.

Dyspneu

• voor patiënten met persisterende ademnood of inspanningsbeperking na monotherapie met een langwerkende bronchusverwijder wordt het gebruik van twee bronchusverwijders aanbevolen:
  • als de toevoeging van een tweede langwerkende bronchusverwijder geen verbetering van de symptomen geeft, overweeg dan een ander inhalatieapparaat of andere moleculen.
    
• in alle stadia moet dyspneu door andere oorzaken (niet COPD) worden onderzocht en op de juiste manier worden behandeld. Inhalatietechniek en therapietrouw moeten worden beschouwd als oorzaken van onvoldoende respons op de behandeling.

Exacerbaties

• bij patiënten met aanhoudende exacerbaties na monotherapie met langwerkende bronchusverwijders wordt escalatie naar LABA + LAMA aanbevolen.
• bij patiënten die verdere exacerbaties ontwikkelen na LABA+LAMA-therapie raden we escalatie naar LABA+LAMA+ICS aan.
  • een gunstige respons na toevoeging van ICS kan worden waargenomen bij eosinofielgroepen in het bloed >= 100 cellen/uL, waarbij een grotere respons waarschijnlijker is bij hogere eosinofielgroepen
• bij patiënten die worden behandeld met LABA+LAMA+ICS (of patiënten met eos <100 cellen/uL) die nog steeds exacerbaties hebben, kunnen de volgende opties worden overwogen:
  • roflumilast toevoegen. Dit kan worden overwogen bij patiënten met een FEV1 <50% voorspeld en chronische bronchitis, met name als zij in het voorafgaande jaar ten minste één ziekenhuisopname voor een exacerbatie hebben doorgemaakt.
    
  • een macrolide toevoegen. Er is het beste beschikbare bewijs voor het gebruik van azitromycine, vooral bij mensen die niet roken. Bij de besluitvorming moet rekening worden gehouden met de ontwikkeling van resistente organismen.
    
  • stoppen met ICS. Dit kan overwogen worden als er bijwerkingen zijn (zoals longontsteking) of een gerapporteerd gebrek aan werkzaamheid. Een eosinofielgetal in het bloed >=300 cellen/mul identificeert echter patiënten met de grootste kans op meer exacerbaties na het stoppen met ICS en die vervolgens nauwlettend moeten worden gevolgd voor herval van exacerbaties.

Patiënten onder behandeling met LABA+ICS

• Als een patiënt met COPD en geen kenmerken van astma - om welke reden dan ook - behandeld is met LABA+ICS en goed onder controle is wat betreft symptomen en exacerbaties, is voortzetting met LABA+ICS een optie. Echter, als de patiënt:
  • Verdere exacerbaties: de behandeling dient te worden uitgebreid naar LABA+LAMA+ICS als het aantal eosinofielen in het bloed >=100 cellen/uL is of te worden overgeschakeld op LABA+LAMA als het aantal cellen/uL <100 is.
  • Ernstige symptomen: overschakelen op LABA+LAMA moet worden overwogen

Referentie:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van chronisch obstructieve longziekte.