Farmacologisch beheer

Farmacologische behandeling

Medicijnen die vaak worden gebruikt om COPD te behandelen zijn onder andere:

Bronchodilatoren

Inhalatie bronchodilatoren zijn de belangrijkste middelen die worden gebruikt voor de behandeling van symptomen en worden meestal regelmatig gegeven om symptomen te voorkomen of te verminderen (1)

• bèta2-agonisten
  • kortwerkende bèta2-agonisten (SABA)
    • de effecten verdwijnen meestal na ongeveer 4-6 uur
    • regelmatig en as-need gebruik verbeteren FEV1 en symptomen
    • voor eenmalig gebruik bij COPD lijkt er geen voordeel te zijn bij routinematig gebruik van levalbuterol ten opzichte van conventionele bronchusverwijders
      
  • langwerkende bèta2-agonisten (LABA)
    • werkingsduur is 12 uur of meer
    • sluiten extra voordelen van as-need SABA's niet uit
    • formoterol en salmeterol
      • zijn tweemaal daagse preparaten
      • aanzienlijke verbetering van FEV1 en longvolumes, dyspneu, gezondheidsstatus, exacerbatiepercentages
      • heeft geen effect op mortaliteit of snelheid van afname van longfunctie
    • indacaterol is een eenmaal daagse LABA die de ademnood, gezondheidsstatus en het aantal exacerbaties verbetert. Sommige patiënten ervaren hoest na inhalatie van indacaterol.
    • oladaterol en vilanterol zijn aanvullende eenmaal daagse LABA's die de longfunctie en symptoombestrijding verbeteren.
      
• antimuscarine geneesmiddelen
  • kunnen
    • kortwerkende antimuscarinica (SAMA's) - ipratropium, oxitropium
      • regelmatig en as-need gebruik verbeteren FEV1 en symptomen
      • een systemische review van RCT's meldde dat ipratropium alleen kleine voordelen bood ten opzichte van SABA's wat betreft longfunctie, gezondheidsstatus en behoefte aan orale steroïden
    • langwerkende antimuscarinica (LAMA's) - tiotropium, aclidinium
      • aanzienlijke verbetering van FEV1 en longvolumes, dyspneu, gezondheidsstatus, exacerbatiepercentages
      • klinische onderzoeken hebben aangetoond dat LAMA-behandeling (tiotropium) een groter effect heeft op het aantal exacerbaties en het aantal ziekenhuisopnames vermindert dan LABA-behandeling.
        
• methylxanthines
  • exacte effecten van xanthine derivaten blijven controversieel
  • theofylline is de meest gebruikte methylxanthine
  • theofylline toegevoegd aan salmeterol geeft een grotere verbetering in FEV1 en ademnood dan salmeterol alleen
  • er is beperkt en tegenstrijdig bewijs met betrekking tot het effect van theofylline in lage dosering op het aantal exacerbaties
    
• gecombineerde bronchusverwijdende therapie
  • combinaties van SABA's en SAMA's zijn superieur in vergelijking met beide medicaties alleen wat betreft verbetering van FEV1 en symptomen
  • combinaties van LABA's en LAMA's in vergelijking met monotherapie
    • verhogen FEV1 en verminderen symptomen
    • vermindert exacerbaties

Ontstekingsremmende therapie

• geïnhaleerde corticosteroïden (ICS)
  • bewijs dat ICS+LABA effectiever is dan monotherapie bij het verbeteren van de longfunctie en gezondheidsstatus en het verminderen van exacerbaties bij patiënten met exacerbaties en matige tot ernstige COPD
  • regelmatige behandeling met ICS verhoogt het risico op longontsteking, vooral bij patiënten met ernstige aandoeningen
  • er is een continu verband tussen het aantal eosinofielen in het bloed en de effecten van ICS; er worden geen en/of kleine effecten waargenomen bij lagere eosinofielenaantallen, en een geleidelijk toenemend effect bij hogere eosinofielenaantallen
    • modellering van gegevens geeft aan dat ICS-bevattende recepten weinig of geen effect hebben bij een eosinofielgetal in het bloed < 100 cellen/muL
    • de drempelwaarde van een eosinofielgetal in het bloed > 300 cellen/muL identificeert de top van de continue relatie tussen eosinofielen en ICS en kan worden gebruikt om patiënten te identificeren bij wie de kans op een behandeling met ICS het grootst is. Deze drempels van < 100 cellen/muL en > 300 cellen/muL moeten worden beschouwd als schattingen.
      
• orale glucocorticoïden
  • systemische glucocorticoïden bij acute exacerbaties (bij ziekenhuisopname of bezoeken aan de spoedeisende hulp) hebben aangetoond het falen van de behandeling en de recidiefkans te verminderen en de longfunctie en ademnood te verbeteren
  • vanwege een gebrek aan voordeel afgewogen tegen de bijwerkingen, heeft het geen nut bij langdurige behandeling
    
• fosfodiësterase-4-remmers (PDE4)
  • de belangrijkste werking van PDE4-remmers is het verminderen van ontstekingen door het remmen van de afbraak van intracellulair cyclisch AMP
  • roflumilast is een eenmaal daags oraal geneesmiddel zonder directe bronchusverwijdende activiteit
    • vermindert matige en ernstige exacerbaties behandeld met systemische corticosteroïden bij patiënten met chronische bronchitis, ernstige tot zeer ernstige COPD en een voorgeschiedenis van exacerbaties
    • effecten op de longfunctie worden ook waargenomen wanneer roflumilast wordt toegevoegd aan langwerkende bronchodilatoren en bij patiënten die niet onder controle zijn op LABA/ICS-combinaties met een vaste dosis
      
• antibiotica
  • langdurige azitromycine en erytromycine vermindert het aantal exacerbaties gedurende een jaar
    
• mucolytica/antioxidanten
  • regelmatig gebruik van NAC en carbocysteïne vermindert het risico op exacerbaties bij bepaalde populaties

Elk behandelingsschema moet worden geïndividualiseerd omdat de ernst van de symptomen, de luchtstroombeperking en de ernst van de exacerbatie van patiënt tot patiënt kunnen verschillen (1).

Het is belangrijk om patiënten voor te lichten over en te trainen in de juiste inhalatietechnieken bij het voorschrijven van een inhalatieapparaat.

• Bepalende factoren voor slechte inhalatietechnieken zijn: oudere leeftijd, gebruik van meerdere apparaten en gebrek aan eerdere voorlichting over inhalatietechniek.
• bij elk bezoek opnieuw controleren of patiënten hun inhalator correct blijven gebruiken
• inhalatietechniek en therapietrouw moeten beoordeeld worden voordat geconcludeerd wordt dat de huidige therapie onvoldoende is
• na implementatie van de therapie moeten patiënten opnieuw beoordeeld worden op het bereiken van de behandeldoelen en het identificeren van eventuele belemmeringen voor een succesvolle behandeling. Na beoordeling van de respons van de patiënt op het begin van de behandeling kunnen aanpassingen in de farmacologische behandeling nodig zijn.
• Onderzoek heeft aangetoond dat initiële COPD-behandeling met een LABA/ICS effectiever is dan behandeling met een LAMA bij patiënten met eerdere exacerbaties en hoge bloed eosinofielen > 300 cellen/muL.

Initiële farmacologische behandeling uitleg (1):

Rescue kortwerkende bronchodilatoren moeten worden voorgeschreven aan alle patiënten voor onmiddellijke symptoomverlichting.

• Groep A:
  • aan alle patiënten van groep A moet een bronchusverwijdende behandeling worden aangeboden op basis van het effect op de ademnood. Dit kan een kort- of langwerkende bronchusverwijder zijn.
  • deze moet worden voortgezet als het voordeel is gedocumenteerd
    
• Groep B:
  • de behandeling moet worden gestart met een LABA+LAMA-combinatie
  • als een combinatie van LABA+LAMA niet geschikt wordt geacht, is er geen bewijs om de ene klasse langwerkende bronchusverwijders boven de andere (LABA of LAMA) aan te bevelen voor initiële verlichting van symptomen in deze groep patiënten. Bij de individuele patiënt moet de keuze afhangen van de perceptie van symptoomverlichting door de patiënt.
  • Patiënten uit groep B hebben waarschijnlijk comorbiditeiten die hun symptomatologie kunnen verergeren en hun prognose kunnen beïnvloeden, en deze mogelijkheden moeten worden onderzocht.
    
• Groep E:
  • gebruik van LABA+ICS bij COPD wordt niet aangemoedigd; als er een indicatie is voor ICS, dan is aangetoond dat LABA+LAMA+ICS superieur is en daarom de voorkeur heeft
  • Overweeg LABA+LAMA+ICS in groep E als het aantal eosinofielen in het bloed >=300 cellen/µl (praktische aanbeveling)
  • Als patiënten met COPD gelijktijdig astma hebben, moeten ze worden behandeld als patiënten met astma. Daarom is het gebruik van ICS verplicht.

Het starten van farmacologische behandeling van COPD volgens de geïndividualiseerde beoordeling van symptomen en exacerbatierisico volgens het ABE-schema, en ook rekening houdend met het aantal eosinofielen in het bloed, is te vinden in GOLD 2025.

Referentie

1. Wereldwijd initiatief voor chronische obstructieve longaandoeningen (GOLD). Wereldwijde strategie voor de diagnose, het beheer en de preventie van chronisch obstructieve longziekte: 2025 rapport. 2025 [internetpublicatie].