Hersentype ( B-type BNP ) natriuretisch peptide in de detectie van congestief hartfalen

• de NICE klinische richtlijn over hartinsufficiëntie het gebruik van BNP als diagnostisch hulpmiddel voor hartfalen (1,2)
  • verwijs patiënten met verdenking op hartfalen en een eerder myocardinfarct (MI) met spoed naar een transthoracale Doppler 2D echocardiografie en specialistische beoordeling binnen 2 weken (1)
  • verwijs mensen met verdenking op hartfalen en een NT-proBNP-spiegel hoger dan 2000 ng/liter (236 pmol/liter) met spoed naar een specialistische beoordeling en transthoracale echocardiografie binnen 2 weken - omdat zeer hoge NT-proBNP-spiegels een slechte prognose met zich meebrengen
    
    
  • mensen met een vermoeden van hartfalen en een NT-proBNP-spiegel tussen 400 en 2000 ng/liter (47 tot 236 pmol/liter) binnen 6 weken doorverwijzen voor specialistische beoordeling en transthoracale echocardiografie
    
    
  • alternatieve oorzaken te onderzoeken voor symptomen van hartfalen bij mensen met NTproBNP-niveaus lager dan 400 ng/liter. Als er nog steeds bezorgdheid bestaat dat de symptomen gerelateerd kunnen zijn aan hartfalen, bespreek dit dan met een arts met een subspecialistische opleiding in hartfalen.
    
    
  • Voer transthoracale echocardiografie uit om belangrijke klepaandoeningen uit te sluiten, de systolische (en diastolische) functie van de (linker) hartkamer te beoordelen en intracardiale shunts op te sporen.
    • als transthoracale echocardiografie een slecht beeld oplevert
      • overweeg alternatieve methoden voor beeldvorming van het hart (bijvoorbeeld radionuclide angiografie [multigated acquisition scanning], cardiale MRI of transoesofageale echocardiografie)
        
        
  • let op dat:
    • obesitas, Afrikaanse of Afrikaans-Caribische familie of behandeling met diuretica, angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers, bètablokkers, angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) of mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA's) de niveaus van serumnatriuretische peptiden kunnen verlagen
      
      
    • hoge niveaus van serum natriuretische peptiden kunnen andere oorzaken hebben dan hartfalen (bijvoorbeeld leeftijd boven de 70 jaar, linkerventrikelhypertrofie, ischemie, tachycardie, overbelasting van de rechterventrikel, hypoxemie [inclusief longembolie], nierdisfunctie [eGFR minder dan 60 ml/minuut/1,73m2], sepsis, chronische obstructieve longziekte, diabetes of levercirrose)
      
      
    • Het niveau van serum natriuretische peptide maakt geen onderscheid tussen hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie en hartfalen met behouden linkerventrikel ejectiefractie.

Opmerkingen:

• bij patiënten op de spoedeisende hulp met dyspneu hadden BNP- en aminoterminale proBNP-concentraties een vergelijkbare diagnostische accuratesse voor het detecteren van patiënten met congestief hartfalen (3,4)
  
  
• BNP en proBNP en cardiovasculair risico
  • hogere concentraties BNP of proBNP zijn consistent geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden en cardiovasculaire gebeurtenissen (5)
    • proBNP-concentraties van >= 100 ng/l verhogen het risico op sterfte door alle oorzaken bij patiënten met of zonder stabiele coronaire hartziekte (6)
  • er zijn ook aanwijzingen dat pro-BNP een marker is van sterfte op lange termijn bij patiënten met een stabiele coronaire hartziekte en prognostische informatie biedt bovenop de informatie die conventionele cardiovasculaire risicofactoren en de mate van systolische disfunctie van de linkerventrikel bieden (7)
  • BNP en cardiale toponine bij gezonde oudere volwassenen (13)
    • een studie onderzocht de prognostische waarde van detecteerbare cardiale troponine T (TnT) en verhoogde N-terminale pro-B-type natriuretische peptide (NT-proBNP) niveaus in een populatie van in de gemeenschap wonende oudere volwassenen
      • bleek dat ogenschijnlijk gezonde volwassenen met detecteerbare TnT of verhoogde NT-proBNP niveaus een verhoogd risico op overlijden hebben
      • degenen met zowel TnT- als NT-proBNP-verhogingen een nog hoger risico hebben, en het verhoogde risico jarenlang aanhoudt
  • proBNP en cardiovasculair risico bij diabetes type 2 (14)
    • NT-proBNP was een biomarker met een discriminerend vermogen om zowel overlijden als CV-gebeurtenissen even nauwkeurig te voorspellen als een multivariabel risicomodel in T2DM-patiënten met comorbiditeit met CVD en/of CKD. NT-proBNP verbeterde de risicostratificatie van T2DM-patiënten met een hoog risico aanzienlijk wanneer het werd toegevoegd aan het multivariabele risicovoorspellingsmodel
      
      
• BNP-meting was superieur aan tweedimensionale echocardiografische bepaling van EF bij het identificeren van hartinsufficiëntie, ongeacht de drempelwaarde, bij patiënten met acute dyspnoe (8)
• bij patiënten met atriumfibrilleren (AF)
  • de aanwezigheid van AF is geassocieerd met hogere circulerende BNP-niveaus, wat suggereert dat een hogere diagnostische drempel moet worden gebruikt bij patiënten met AF 9)
• het is onwaarschijnlijk dat patiënten met zowel een volledig normaal ECG als een normaal BNP hartfalen hebben (10)
• BNP en behandeling van hartfalen (11):
  • lage concentraties BNP maken hartfalen onwaarschijnlijk
    • een lage concentratie (< 100pg/ml) maakt hartfalen onwaarschijnlijk
  • hoge BNP-niveaus bij hartfalen voorspellen een slechte prognose
    • plasma-BNP lijkt de meest bruikbare voorspeller van prognose te zijn. Een zeer hoog niveau bij optimale medicamenteuze behandeling (meer dan 500 pg/ml) suggereert een slechte prognose, en een laag niveau (minder dan 100 pg/ml) suggereert dat de patiënt het goed zal doen.
  • verlaging van de BNP-niveaus door agressieve behandeling verbetert de klinische uitkomst
    • Behandeling met een diureticum, ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker (ARB) verlaagt de concentratie en bètablokkers kunnen de bloedconcentratie aanvankelijk verhogen maar daarna verlagen. Verminderde uitscheiding van BNP bij ernstige nierdisfunctie (creatinine hoger dan 200 ìmol/l) kan bijdragen aan verhoogde plasma-BNP-spiegels.
    • Patiënten met hartfalen doen het beter als de arts op de hoogte is van de BNP-plasmaconcentratie en deze probeert te verlagen naar een laag niveau (<100 pg/ml) door agressiever gebruik van bètablokkers en ACE-remmers of ARB's.
  • BNP wordt niet aanbevolen voor screening op hartdisfunctie in de algemene bevolking
  • NICE stelt dat (1):
    • overwegen het meten van NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) als onderdeel van een behandelingsoptimalisatieprotocol alleen in een specialistische zorgsetting voor mensen jonger dan 75 jaar die hartfalen hebben met een verminderde ejectiefractie en een eGFR hoger dan 60 ml/min/1,73m2
• obesitas en natiuretische peptiden
  • de belangrijkste confounder bij de interpretatie van natriuretische peptiden is de gelijktijdige aanwezigheid van obesitas, die geassocieerd is met lagere BNP/NT-proBNP-niveaus dan verwacht op basis van de ernst van het hartfalen (14)

Referentie:

• (1) NICE (augustus 2010). chronisch hartfalen
• (2) NICE (september 2018).Chronisch hartfalen bij volwassenen: diagnose en beheer
• (3) Mueller T et al. Diagnostic accuracy of B type natiuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure. Hart 2005; 91: 606-12
• (4) Moe GW et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study.Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3103-10.
• (5) Marz W et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide voorspelt totale en cardiovasculaire mortaliteit bij personen met of zonder stabiele coronaire hartziekte: de Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study.Clin Chem. 2007 Jun;53(6):1075-83.
• (6) Doust JA et al. How well des B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005;330:625
• (7) Kragelund C et al. N-terminalpro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Eng J Med 2005;352:666-75
• (8) Steg PG et al. B-type natriuretic peptide and echocardiographic determination of ejection fraction in the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 2005;128:21-9.
• (9) Knudsen CW et al. Impact of atrial fibrillation on the diagnostic performance of B-type natriuretic peptide concentration in dyspneic patients: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2005;46:838-44
• (10) Commentaar. Evidence Based Medicine 2006; 11:117.
• (11) Britse Hartstichting (november 2008). De rol van B-type natriuretisch peptide (BNP) in de behandeling van hartfalen.
• (12) Daniels LB et al. Minimaal verhoogde cardiale troponine T en verhoogde N-terminal pro-B-type natriuretic peptide voorspellen mortaliteit bij oudere volwassenen: resultaten van de Rancho Bernardo StudyJ Am Coll Cardiol. 2008 Aug 5;52(6):450-9.
• (13) Malachias MVB, Jhund PS, Claggett BL, et al.NT-proBNP by Itself Predicts Death and Cardiovascular Events in High-Risk Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Heart Assoc. 2020;9:e017462. DOI: 10.1161/JAHA.120.017462
• (14) Daniels L et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Resultaten van de Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J. 2006 May;151(5):999-1005.