In het ziekenhuis opgelopen longontsteking

In het ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP) komt meestal voor bij patiënten die ernstig verzwakt zijn of die immuunsuppressief zijn.

HAP is een luchtweginfectie die meer dan 48 uur na ziekenhuisopname ontstaat.

• HAP treft 0,5% tot 1,0% van de ziekenhuispatiënten en is de meest voorkomende zorginfectie die bijdraagt tot overlijden.
  • leidt naar schatting tot een verlenging van de ziekenhuisopname met 7-9 dagen
• bij een deel van de patiënten gaat HAP gepaard met mechanische beademing; in dat geval spreekt men van ventilatiegeassocieerde pneumonie (VAP)
  • bij patiënten met VAP is er een sterftecijfer van 24% tot 50% - dit stijgt tot 76% als de infectie wordt veroorzaakt door multiresistente pathogenen
  • VAP is verantwoordelijk voor 25% van alle infecties op de intensive care (IC).
    • het risico is het hoogst tijdens een vroeg verblijf op de IC, wanneer het wordt geschat op 3%/dag gedurende de eerste 5 dagen van beademing
      • gevolgd door 2%/dag tot dag 10 van de beademing en daarna 1%/dag

De meest voorkomende organismen die worden geïsoleerd uit respiratoire monsters van patiënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze HAP hebben, zijn Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en Enterobacteriaceae (met name Klebsiella, E. coli en Enterobacter spp.).

• polymicrobiële kweken komen vaak voor bij VAP, in wel 60% van de gevallen, waarbij anaeroben en schimmels zeldzaam zijn
• hoe langer een patiënt in het ziekenhuis verblijft, hoe breder het spectrum van mogelijke ziekteverwekkers en hoe groter de kans op meervoudige resistentie tegen medicijnen
  • beginnende HAP of VAP
    • vaak veroorzaakt door typische antimicrobieel gevoelige gemeenschapsorganismen zoals Streptococcus pneumoniae of Haemophilus influenzae
  • laat ontstane HAP of VAP
    • vaak veroorzaakt door P. aeruginosa of andere antimicrobieel resistente opportunistische Gram-negatieve bacteriën of door MRSA.
  • Merk echter op dat er een toenemende frequentie is van HAP in een vroeg stadium, veroorzaakt door nosocomiale pathogenen, waarschijnlijk als gevolg van een recente eerdere ziekenhuisopname en/of antimicrobiële therapie.

Empirische antibioticabehandeling:

• de keuze van empirische antibioticatherapie moet gebaseerd zijn op de kennis van de aard en de gevoeligheidspatronen van de pathogenen die op die afdeling voorkomen en moet ook rekening houden met variabelen zoals de duur van het ziekenhuisverblijf (d.w.z. vroege of late infectie), recente toediening van antibioticatherapie en co-morbiditeiten
• definitieve therapie moet worden bepaald door de resultaten van kweek- en gevoeligheidstesten
• voor patiënten met vroege infecties (minder dan 5 dagen na opname in het ziekenhuis) die niet eerder antibiotica hebben gekregen en bij afwezigheid van andere risicofactoren, is het gebruik van co-amoxiclav of cefuroxime aangewezen
• voor patiënten met vroeg ontstane infecties (minder dan 5 dagen na opname in het ziekenhuis) die recent antibiotica hebben gekregen en/of andere risicofactoren hebben, zou een cefalosporine van de derde generatie (cefotaxime of ceftriaxone), een fluorochinolon of piperacilline/tazobactam geschikt zijn.

NICE heeft verklaard (2):

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

Opmerkingen:

• geen bewezen optimaal antibioticakuur voor patiënten met HAP waarvan vermoed wordt of bewezen is dat deze veroorzaakt wordt door P. aeruginosa. Behandelingsopties zijn ceftazidime, ciprofloxacine, meropenem en piperacilline/tazobactam.
• Daarnaast moet metronidazol worden gebruikt als er kans is op een anaerobe infectie.

Referenties:

1. Masterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008 Jul;62(1):5-34.
2. NICE (september 2019). Pneumonie (ziekenhuisinfecties): antimicrobieel voorschrijven.
3. Public Health England (juni 2021). Omgaan met veelvoorkomende infecties: richtlijnen voor de eerstelijnszorg.