Langwerkende muscarine-antagonisten (LAMA)/langwerkende bèta2-agonisten (LABA)/geïnhaleerde corticosteroïden (ICS) versus LAMA/LABA bij patiënten met symptomatische COPD

Langwerkende muscarine-antagonisten (LAMA)/langwerkende bèta2-agonisten (LABA)/geïnhaleerde corticosteroïden (ICS) versus LAMA/LABA bij patiënten met symptomatische chronisch obstructieve longziekte (COPD)

Het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 strategierapport beveelt aan (1)

• een stapsgewijze benadering van farmacologische behandeling, te beginnen met een langwerkende muscarine-antagonist (LAMA) of langwerkende bèta2-agonist (LABA) voor de meeste COPD-patiënten, en escalerend naar dubbele bronchodilatatie als volgende stap.
• voor patiënten met veel symptomen (bijv. COPD Assessment Test score >20) en een voorgeschiedenis van exacerbaties (≥2 matige exacerbaties of ≥1 met ziekenhuisopname tot gevolg) wordt dubbele LAMA/LABA-therapie aanbevolen als initiële behandeling
• beveelt drievoudige therapie met LAMA/LABA/ICS aan als initiële behandeling voor patiënten met een verhoogd risico op exacerbaties en met eosinofiele bloedspiegels ≥300 cellen/microliter en als follow-up voor patiënten met een verhoogd risico op exacerbaties ondanks behandeling met LABA/ICS of LAMA/LABA en met eosinofiele bloedspiegels ≥100 cellen/microliter.

Er is onderzoeksbewijs voor een lager sterftecijfer tijdens behandeling met langwerkende muscarine-antagonisten (LAMA)/langwerkende bèta2-agonisten (LABA)/geïnhaleerde corticosteroïden (ICS) versus LAMA/LABA bij patiënten met symptomatische chronisch obstructieve longziekte (COPD) en een voorgeschiedenis van exacerbaties (2,3):

• analyse van de IMPACT-studie (Informing the Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treatment) (2)
  • deze studie toonde een significante verlaging aan van het risico op all-cause mortaliteit (ACM) met fluticason furoate/umeclidinium/vilanterol (FF/UMEC/VI) versus UMEC/VI bij patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) met een risico op toekomstige exacerbaties.
  • secundaire analyse van een werkzaamheidsresultaat van het IMPACT-onderzoek, drievoudige eendagsbehandeling met FF/UMEC/VI verminderde het risico op ACM versus UMEC/VI bij patiënten met symptomatische COPD en een voorgeschiedenis van exacerbaties.
• onderzoek vergeleek drievoudige vaste doses van een geïnhaleerd glucocorticoïd, een langwerkende muscarine-antagonist (LAMA) en een langwerkende bèta2-agonist (LABA) voor chronisch obstructieve longziekte (COPD) - onderzoek onderzocht gebruik van geïnhaleerd glucocorticoïd op twee dosisniveaus (3)
  • drievoudige therapie met tweemaal daags budesonide, glycopyrrolaat en formoterol resulteerde in een lager aantal matige of ernstige COPD-exacerbaties dan glycopyrrolaat-formoterol of budesonide-formoterol
• Miravitlles et al. merkten op dat "...geen van deze onderzoeken was ontworpen of gericht op mortaliteit; bovendien namen ze alleen patiënten aan met zeer symptomatische COPD en een hoog risico op toekomstige exacerbaties en als zodanig zijn ze niet representatief voor de meerderheid van de patiënten, die een matige COPD hebben en niet vaak exacerbaties...".

Een gepoolde analyse van meer dan 6000 patiënten met lichte tot zeer ernstige COPD en een overwegend laag exacerbatierisico toonde geen verschillen in mortaliteit met LAMA/LABA versus LAMA/LABA/ICS, wat suggereert dat het overlevingsvoordeel van trippeltherapie dat in sommige recente onderzoeken werd gezien, specifiek kan zijn voor een populatie met een hoog risico. (4)

• dit ondersteunt de huidige aanbevelingen van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease dat drievoudige therapie moet worden gereserveerd voor de subpopulaties van patiënten die dit het meest nodig hebben (bijv. patiënten met een eosinofiel fenotype en een hoog risico op exacerbaties) om overmatig gebruik van ICS te voorkomen.

Referentie:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Wereldwijde strategie voor diagnose, beheer en preventie van chronisch obstructieve longziekte
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1508-1516. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Miravitlles M, Verhamme K, Calverley PMA, Dreher M, Bayer V, Gardev A, de la Hoz A, Wedzicha J, Price D. A Pooled Analysis of Mortality in Patients with COPD Receiving Dual Bronchodilation with and without Additional Inhaled Corticosteroid. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 11;17:545-558.