Beheer

Het belangrijkste doel van acute behandeling van pneumothorax is het uitsluiten van spanningspneumothorax en het verlichten van eventuele dyspneu (1).

Hoewel het een veelvoorkomende aandoening is, zijn er wereldwijd aanzienlijke verschillen in de behandeling van pneumothorax. Zo speelt de indeling van de pneumothorax in groot of klein een belangrijke rol in de aanbeveling voor de behandeling, maar helaas verschilt de definitie van wat een 'grote' pneumothorax is tussen de gepubliceerde richtlijnen:

• British Thoracic Society (BTS) definitie van 'grote' pneumothorax - >2 cm meting van de longrand tot de borstwand ter hoogte van het hilum.
• American College of Chest Physicians (ACCP) definitie 'grote' pneumothorax - ≥3 cm van de long apex tot de thoracale cupola (1)

Patiënten met een reeds bestaande longaandoening verdragen een pneumothorax minder goed en het onderscheid tussen primaire spontane pneumothorax (PSP) en secundaire spontane pneumothorax (SSP) moet worden gemaakt op het moment van de diagnose om de juiste behandeling te begeleiden (2).

• De diagnose secundaire spontane pneumothorax wordt gesteld
  • als de patiënt >50 jaar is en een significante rookgeschiedenis heeft of
  • als er bewijs is van een onderliggende longaandoening op onderzoek of röntgenfoto's van de borstkas,

Behandeling van PSP

• Als er geen persisterend luchtlek is, verdwijnt PSP geleidelijk als lucht wordt gereabsorbeerd in de longcapillairen.
  • de snelheid waarmee spontane pneumothoraces oplossen/absorberen wordt geschat op 1,25% - 2,2% van het volume van de hemithorax per 24 uur bij patiënten die conservatief worden behandeld (2).
• conservatieve behandeling
  • voorkeursbehandeling voor kleine PSP zonder significante ademnood
  • geselecteerde asymptomatische patiënten met grote PSP kunnen ook worden behandeld met alleen observatie
  • Patiënten met een kleine PSP zonder ademnood moeten in aanmerking komen voor ontslag met vroege poliklinische controle binnen 2-4 weken. Deze patiënten moeten ook een duidelijk schriftelijk advies krijgen om terug te komen als de ademnood verergert.
  • aanvullende zuurstof met hoge stroomsnelheid wordt aanbevolen wanneer patiënten ter observatie worden opgenomen.
• actieve interventie
  • Patiënten met aanzienlijke ademnood geassocieerd met een pneumothorax van elke grootte moeten een actieve interventie ondergaan.
  • bij grote (>2 cm) PSP
    • Britse richtlijnen bevelen aspiratie met een naald (14-16G) aan (NA).
      • NA moet niet worden herhaald tenzij er technische problemen waren
      • na mislukte NA wordt het inbrengen van een thoraxdrain met kleine opening (<14 F) aanbevolen.
    • Amerikaanse richtlijnen bevelen het inbrengen van een thoraxdrain of katheter met kleine opening aan
  • Een gerandomiseerde gecontroleerde studie rapporteerde dat succes- en recidiefpercentages vergelijkbaar waren bij zowel handmatige aspiratie als het inbrengen van een intercostale drain, maar dat handmatige aspiratie gepaard ging met een aanzienlijk korter verblijf in het ziekenhuis.

Beheer van SSP

• Het is minder waarschijnlijk dat een luchtlek spontaan verdwijnt. Daarom is een meer interventionele aanpak nodig vanwege het verhoogde risico op morbiditeit, symptomen en cardiorespiratoire complicaties.
• De aanbevelingen in de BTS-richtlijnen zijn als volgt
  • alle patiënten met SSP moeten ten minste 24 uur in het ziekenhuis worden opgenomen en aanvullende zuurstof krijgen in overeenstemming met de BTS-richtlijnen voor het gebruik van zuurstof
  • aspiratie met een naald - kan worden geprobeerd bij asymptomatische secundaire pneumothorax van 1-2 cm bij het hilum (Amerikaanse consensusverklaring suggereert dat dit niet geschikt is)
  • inbrengen van een thoraxdrain met kleine gaatjes - inbrengen van een thoraxdrain.
  • vroegtijdige verwijzing naar een thoraxarts wordt aanbevolen voor behandeling van zowel de pneumothorax als de onderliggende longaandoening
  • patiënten met een persisterend luchtlek moeten na 48 uur worden besproken met een thoraxchirurg.
  • Patiënten die niet geschikt zijn voor chirurgie, kunnen medische pleurodese of ambulante behandeling met behulp van een Heimlich-klep overwegen.

Chirurgische strategieën

• open thoracotomie en pleurectomie - blijven de procedure met het laagste recidiefpercentage (ongeveer 1%) voor moeilijke of terugkerende pneumothoraces.
• video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS) met pleurectomie en pleurale abrasie wordt beter verdragen, maar heeft een hoger recidiefpercentage van ongeveer 5%.
• chirurgische chemische pleurodesis - het beste te bereiken door 5 g steriele talk te gebruiken, waarbij de complicaties van het ademnoodsyndroom bij volwassenen en empyseem zeldzaam zijn (2)

Er moeten herhaalde röntgenfoto's van de borstkas worden gemaakt om de oplossing van de pneumothorax te beoordelen.

Een bronchopleurale fistel is waarschijnlijk als de long niet kan worden geëxpandeerd met behulp van een thoraxdrain of als het luchtlek langer dan 5-7 dagen aanhoudt. Ze zijn gevoelig voor infectie en moeten chirurgisch worden afgedicht.

Een spanningspneumothorax is een medisch noodgeval.

De British Thoracic Society heeft een reeks stroomdiagrammen gepubliceerd met gedetailleerde informatie over de behandeling van spontane pneumothoraxen.

Referentie:

• (1) Bintcliffe O, Maskell N. Spontane pneumothorax. BMJ. 2014;348:g2928
• (2) MacDuff A et al. Management van spontane pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18-31