Knieblessure (beoordeling van)

Beoordeling van knieletsel

Een gedetailleerde anamnese kan helpen om de aard van het letsel te bepalen, inclusief:

• gewicht - droeg het ledemaat gewicht op het moment van het letsel?
  
  
• belasting van het gewricht - was er sprake van varus- of valgusbelasting of rotatiekracht op de knie op het moment van het letsel?
  • Contactloos draaiend letsel
    • verdraaiend letsel van gestrekte knie
      • oorzaken zijn onder andere een patellasubluxatie of -dislocatie
        • dit is vooral het geval bij patiënten met patella alta waarbij de patella abnormaal hoog is ten opzichte van het femu
          • in deze situatie is de patella niet goed verankerd in de trochleaire groef en is er een verhoogd risico op letsel
    • verdraaiingsblessure van een gebogen knie
      • oorzaken zijn onder andere een meniscus- of ACL-scheur
        
        
• botsing - was er een botsing met de grond, een tegenstander of een andere structuur?
  • de meeste scheuren van voorste kruisbanden zijn bijvoorbeeld contactloze draaiblessures.
  • informeer naar de plaats van het contact:
    • klap op de voorkant van de knie
      • klap op de hyperextensie van de knie:
        • oorzaken zijn onder andere voorste kruisband (ACL) of posterolaterale hoek letsels
      • klap op de gebogen knie (zoals bij een dashboardblessure):
        • oorzaken zijn onder andere achterste kruisband (PCL) letsel
    • klap tegen het laterale aspect van de knie (valgusletsel)
      • resulteert in een plotselinge rekking van de mediale kniestructuren
        • oppervlakkige mediale collaterale band grootste risico op letsel
    • klap op de mediale zijde van de knie (varusblessure)
      
      • verhoogt de druk op de buitenkant van de knie
        • mogelijk letsel aan de posterolaterale hoek
• plaats van kniepijn
  • bij mediale kniepijn
    • bij acuut knieletsel overweeg dan:
      • mediaal meniscusletsel, gewrichtskraakbeenletsel van mediaal compartiment of mediaal collateraal ligament (MCL) letsel
    • bij chronisch letsel zijn de oorzaken onder andere:
      • mediale compartiment artritis, bursitis pes anserine en een degeneratieve mediale meniscusscheur
  • bij pijn in de laterale knie
    • bij acuut knieletsel zijn de oorzaken onder andere:
      • laterale meniscusscheur, lateraal compartiment gewrichtskraakbeenletsel of posterolateraal hoekletsel (met inbegrip van het collaterale ligament fibulae)
    • bij chronisch knieletsel zijn de oorzaken onder andere
      • laterale compartiment artritis, biceps bursitis en een degeneratieve laterale meniscusscheur
  • bij voorste kniepijn
    • bij acuut letsel zijn de oorzaken onder andere
      • subluxatie of dislocatie van de knieschijf en chondrale letsels van de knieschijf of de trochleaire groef
      • patellapeesruptuur moet worden overwogen als de patiënt tussen 30 en 45 jaar oud is
      • een ruptuur van de quadriceps is waarschijnlijker in de leeftijd van 45 tot 60 jaar oud
    • als het letsel chronisch is, zijn de oorzaken onder meer
      • patellofemorale gewrichtschondromalacie (artritis) en patellapeesontsteking
  • bij pijn achter in de knie
    • Bij acuut letsel zijn de oorzaken onder andere:
      • achterste kapsel letsel, achterste kruisband letsel, of achterste hoorn meniscal scheuren
    • bij chronisch letsel zijn de oorzaken onder andere
      • achterste hoorn meniscusscheuren of een Baker's (popliteale) cyste
        
        
• geluid en gevoel - Voelde of hoorde de patiënt een 'plop' of 'verschuiving' in de knie?
  • een 'plop' komt meestal voor bij een scheuring van de voorste kruisband (ACL)
  • een 'verschuiving' kan optreden bij een ACL-ruptuur of patelladislocatie
    
    
• details na de blessure - een voorgeschiedenis van ineenzakken, onvermogen om verder te spelen of onvermogen om gewicht te dragen na het letsel doet vermoeden dat er sprake is van een fractuur of een hooggradig ligamentletsel
  
  
• Zwelling van de knie - was er zwelling en hoe snel trad deze op?
  • een effusie die zich snel ontwikkelt binnen een paar uur, duidt waarschijnlijk op een hemartrose
    • de bloedingsbron kan afkomstig zijn van vaten in een gescheurde kruisband of botbreuk binnen het gewrichtskapsel. In het laatste geval kan een lipo-haemartrose worden gezien op een laterale vlakke röntgenfoto in rugligging.
  • een effusie die zich langzamer of de volgende dag ontwikkelt, is waarschijnlijker een traumatische synovitis geassocieerd met meniscale scheuren en chondrale pathologie.
  • beoordeling gebaseerd op leeftijd van de patiënt en chroniciteit van de effusie:
    • indien een acute effusie
      • bij traumatisch letsel bij jonge patiënten gaat het meestal om een voorste kruisbandscheur, gevolgd door meniscusscheuren en patellasubluxaties
      • bij traumatisch letsel bij oudere patiënten zijn de oorzaken meniscusscheuren, tibiale plateaufracturen, verergering van onderliggende artritische processen of bandletsels
    • bij een chronische effusie
      • bij chronische effusies (inclusief die met duidelijk aanwezig trauma) zijn de oorzaken onder meer een onderliggend artroseproces, ontstekingsproces, infectie of tumor
      • warmte of roodheid van het gewricht kan wijzen op een infectie of een ontstekingsproces
        • aspiratie van de aangedane knie kan geïndiceerd zijn om de synoviale vloeistof te evalueren - kan een effusie in een acute knie evalueren om hemartrose te bevestigen
      • bloederige effusies komen meestal meer overeen met een trauma of tumor (gepigmenteerde villonodulaire synovitis)
      • Baker's cyste kan wijzen op zwelling elders in het gewricht en dat deze vloeistof posterieur in de knie is uitgelekt in de ruimte tussen de directe arm van de semimembranosuspees en de mediale kop van de gastrocnemiuspees
        
        
• klikken, blokkeren en instabiliteit
  • pijnlijk klikken kan voorkomen bij meniscusscheuren of chondrale pathologie
  • echt vastklikken duidt op een mechanische blokkade van extensie door een verplaatst meniscusfragment of los lichaam
    • een meniscusscheur veroorzaakt vaak verlies van het eindbereik van de beweging
    • een los lichaam kan blokkering veroorzaken in variabele mate van flexie
  • een knie die goed functioneert in de anterieur-posterieure as maar meegeeft bij rotatiebewegingen (vaak pijnloos) suggereert ACL-deficiëntie
  • een knie die instabiel aanvoelt bij het afdalen van een trap of bergafwaarts lopen kan duiden op een tekort aan de achterste kruisband (PCL) of patellofemorale pathologie.
  • Let op: 'wijken' kan ook secundair zijn aan pijngerelateerde spierinhibitie.
    
    
• eerdere blessures?
  • symptomen kunnen secundair zijn aan een eerdere blessure of operatie
  • moet nagaan of eventuele veranderingen in de zwelling of beweging, in vergelijking met de contralaterale normale knie, acuut of chronisch zijn
  • bij eerder letsel aan de gewrichtsbanden, met of zonder operatie, is er een verhoogd risico op het opnieuw beschadigen van structuren en het veroorzaken van ander secundair letsel
  • als er eerder een medniscale reparatie heeft plaatsgevonden, is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van artritis in hetzelfde compartiment - kan leiden tot pijn en zwelling bij activiteiten

Lichamelijk onderzoek

Dit kan moeilijk zijn in een acute situatie en moet mogelijk enkele dagen na het letsel worden herhaald.

Het onderzoek omvat een beoordeling van het dragen van gewicht, inspectie, palpatie voor gevoeligheid en effusie, beoordeling van het bewegingsbereik en de spierkracht en speciale tests om specifiek letsel uit te sluiten, waaronder:

• ACL ruptuur - Lachman en pivot shift tests
  
  
• PCL letsel - posterior draw test en posterior sag
  
  
• collateraal ligament letsel - varus en valgus stresstests
  
  
• meniscusletsel - McMurray-test
  
  
• Knieschijf dislocatie - patella apprehension test

Onderzoek

In de acute setting is onderzoek van de knie moeilijk en zijn anamnese en onderzoek de nuttigste middelen om een diagnose te stellen.

Een gewone röntgenfoto van de knie bestaat uit vier beelden:

• gewichtdragend anterieur-posterior, lateraal, intercondylair en patellofemoraal, en is het ideale eerste onderzoek in de setting van een acuut knieletsel
• zoek naar fracturen van de femorale condylen, het tibiale plateau en avulsieletsels
• in de hyperacute setting worden over het algemeen slechts twee beelden verkregen - anterieur posterior en lateraal
• volgens de Ottawa knieregels is een röntgenfoto van de knie geïndiceerd voor mensen die knieletsel hebben opgelopen en een van de volgende aandoeningen vertonen:
  • leeftijd 55 jaar of ouder
  • geïsoleerde gevoeligheid van de knieschijf (geen gevoeligheid van andere botten in de knie dan de knieschijf)
  • gevoeligheid van de kop van het kuitbeen
  • onvermogen om tot 90° te buigen
  • onvermogen om gewicht te dragen, zowel onmiddellijk als op de spoedafdeling, gedurende 4 stappen
• in sommige gevallen kan een CT-scan nuttig zijn, vooral om occulte of intra-articulaire fracturen op te sporen vóór een operatie

MRI - het beste onderzoek om letsels aan de gewrichtsbanden te beoordelen; is nuttig om bij twijfel een diagnose te stellen

• zijn vooral nuttig voor de diagnose van acute letsels, waarbij bloeding en oedeem worden opgemerkt door een verhoogde signaalopname op de MRI-scans

Aspiratie - kan worden gebruikt om hemartrose te onderscheiden van synovitis.

CT-scans

• meestal gebruikt om significante botpathologie te beoordelen - beste onderzoek voor fracturen als röntgenfoto's geen uitsluitsel geven
  • bij onderzoek van acuut knieletsel omvat dit de beoordeling van fracturen, tumoren en postoperatieve beoordelingen waarbij een MRI niet mogelijk is (patiënten met pacemakers, aanzienlijk metaal rond de knie).

Referentie:

• 1) Scotney B. Sportknieblessures - beoordeling en beheer. Aust Fam Physician. 2010 Jan-Feb;39(1-2):30-4. Plotseling optredende kniepijn Veel voorkomende letsels