Behandeling en begeleiding bij ischias

Over het algemeen is het klinische verloop van acute ischias gunstig en verdwijnen de meeste pijnklachten en daarmee samenhangende beperkingen binnen twee weken (1)

• ongeveer 50% van de patiënten met acute ischias die in gerandomiseerde onderzoeken naar niet-chirurgische behandelingen in de placebogroepen waren ingedeeld, meldde verbetering binnen 10 dagen en ongeveer 75% meldde verbetering na vier weken
• Bij de meeste patiënten is de prognose dus goed, maar tegelijkertijd blijft een aanzienlijk deel (tot 30%) gedurende een jaar of langer pijn houden

Patiënten moeten gerustgesteld worden dat de symptomen vanzelf overgaan en meestal verdwijnen zonder specifieke maatregelen. Patiënten moeten geadviseerd worden om actief te blijven en hun normale dagelijkse activiteiten voort te zetten (1).

De behandeling kan in een vroeg stadium daarom conservatief zijn, en uitgebreid onderzoek is in eerste instantie niet nodig. Het primaire doel van conservatieve behandeling is het verminderen van de pijn, hetzij door middel van pijnstillers, hetzij door de druk op de zenuwwortel te verminderen. Er bestaat consensus over dat de initiële behandeling gedurende ongeveer 6-8 weken conservatief is (1). De pijlers van conservatieve behandeling zijn (1):

• de oorzaak van de symptomen uitleggen en patiënten geruststellen dat de symptomen doorgaans na verloop van tijd afnemen zonder specifieke maatregelen
• advies om actief te blijven en de dagelijkse activiteiten voort te zetten; enkele uren bedrust kunnen enige verlichting van de symptomen bieden, maar leiden niet tot sneller herstel
• indien nodig medicijnen voorschrijven volgens vier stappen: (1) paracetamol; (2) niet-steroïde ontstekingsremmers; (3) tramadol, paracetamol of een niet-steroïde ontstekingsremmer in combinatie met codeïne; en (4) morfine
• verwijs onmiddellijk door naar een neurochirurg in gevallen van cauda equina-syndroom of acute ernstige parese of progressieve parese (binnen enkele dagen)
• verwijs door naar een neuroloog, neurochirurg of orthopedisch chirurg voor het overwegen van een operatie bij hardnekkige radiculaire pijn (die niet reageert op morfine) of als de pijn na 6-8 weken conservatieve behandeling niet afneemt

Epidurale steroïde-injecties kunnen worden overwogen bij patiënten in de acute fase van de aandoening (2).

In systematische reviews zijn echter verschillende behandelingsopties onderzocht (1):

• afweging tussen voordelen en nadelen – bedrust
• waarschijnlijk gunstig – actief blijven, in tegenstelling tot bedrust
• onbekende effectiviteit – pijnstillers of niet-steroïde ontstekingsremmers, acupunctuur, epidurale steroïde-injecties, manipulatie van de wervelkolom, tractietherapie, fysiotherapie, gedragstherapie, multidisciplinaire behandeling

De volgende patiënten moeten worden doorverwezen naar een specialist voor een eventuele operatie

• patiënten die niet reageren op morfine
• als de pijn na 6-8 weken conservatieve behandeling niet verbetert (1)

Volgens de Nederlandse richtlijnen moet een operatie worden aangeboden aan patiënten bij wie na 6 weken conservatieve behandeling geen verbetering optreedt (3). Chirurgische ingrepen gericht op het verlichten van de druk op zenuwwortels:

• laminectomie
• discectomie
• chemonucleolyse
• percutane technieken

NICE stelt (5):

• overweeg spinale decompressie bij mensen met ischias wanneer niet-chirurgische behandeling de pijn of functie niet heeft verbeterd en hun radiologische bevindingen overeenkomen met ischiasklachten

Opmerkingen:

• evroegtijdige chirurgie versus langdurige conservatieve behandeling bij patiënten met ischias veroorzaakt door een lumbale hernia
  • een RCT vergeleek vroegtijdige chirurgie met langdurige conservatieve behandeling bij patiënten met ischias als gevolg van een hernia in de lumbale wervelkolom (2)
    • vroegtijdige chirurgie zorgde voor een snellere pijnverlichting en een sneller gevoeld herstel
    • de resultaten na één jaar in de operatiegroep waren echter vergelijkbaar met die bij patiënten die met conservatieve behandeling begonnen en pas een operatie ondergingen als de symptomen niet verbeterden
  • op korte termijn verminderde vroegtijdige chirurgie de beperkingen, beenpijn en rugpijn meer dan conservatieve behandeling (3)
    
    
• NICE heeft richtlijnen gegeven voor de farmacologische behandeling van ischias (5). De aanbevelingen van NICE zijn als volgt:
  • bied geen gabapentinoïden, andere anti-epileptica, orale corticosteroïden of benzodiazepinen aan voor de behandeling van ischias, aangezien er geen algemeen bewijs is voor een gunstig effect en er wel bewijs is voor schadelijke effecten
  • bied geen opioïden aan voor de behandeling van chronische ischias
  • als iemand al opioïden, gabapentinoïden of benzodiazepinen gebruikt voor ischias, leg dan de risico’s uit van het voortzetten van deze medicijnen
    • bespreek, als onderdeel van de gezamenlijke besluitvorming over het al dan niet stoppen met opioïden, gabapentinoïden of benzodiazepinen voor ischias, de problemen die gepaard gaan met ontwenning met de patiënt
  • Wees u bewust van het risico op schadelijke effecten en het beperkte bewijs voor het nut van het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) bij ischias
    • indien NSAID’s worden voorgeschreven voor ischias:
      • houd rekening met mogelijke verschillen in gastro-intestinale, lever- en cardio-renale toxiciteit, en met de risicofactoren van de patiënt, waaronder leeftijd
      • denk na over een passende klinische beoordeling, voortdurende monitoring van risicofactoren en het gebruik van maagbeschermende behandeling
      • gebruik de laagst mogelijke effectieve dosis gedurende een zo kort mogelijke periode

Zie het gelinkte artikel voor NICE-richtlijnen betreffende de behandeling van chronische pijn (pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt).

Referentie:

1. Koes BW et al. Diagnose en behandeling van ischias. BMJ. 23 juni 2007;334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Ischias: een overzicht van de geschiedenis, epidemiologie, pathogenese en de rol van epidurale steroïde-injecties bij de behandeling. British Journal of Anaesthesia 2007 99(4):461-473
3. Peul WC et al. Chirurgie versus langdurige conservatieve behandeling bij ischias. N Engl J Med 31 mei 2007; 356:2245-56.
4. Peul WC et al. Langdurige conservatieve zorg versus vroege chirurgie bij patiënten met ischias als gevolg van een lumbale hernia: kosten-batenanalyse in combinatie met een gerandomiseerde gecontroleerde studie. BMJ. 14 juni 2008;336(7657):1351-4.
5. NICE (augustus 2026). Lage rugpijn en ischias bij personen ouder dan 16 jaar: beoordeling en behandeling