Verloop en behandeling van ischias

Over het algemeen is het klinische beloop van acute ischias gunstig en de meeste pijn en gerelateerde beperkingen verdwijnen binnen twee weken (1)

• ongeveer 50% van de patiënten met acute ischias opgenomen in placebogroepen in gerandomiseerde onderzoeken naar niet-chirurgische ingrepen rapporteerden verbetering binnen 10 dagen en ongeveer 75% rapporteerde verbetering na vier weken
• Bij de meeste patiënten is de prognose dus goed, maar tegelijkertijd blijft een aanzienlijk deel (tot 30%) een jaar of langer pijn houden.

Patiënten moeten gerustgesteld worden dat de symptomen zichzelf beperken en meestal verdwijnen zonder specifieke maatregelen. Patiënten moet worden geadviseerd om actief te blijven en de normale dagelijkse activiteiten voort te zetten (1).

Vroege behandeling kan daarom conservatief zijn en uitgebreid onderzoek is in eerste instantie niet nodig. Het primaire doel van conservatieve behandeling is het verminderen van de pijn door pijnstillers of door het verminderen van de druk op de zenuwwortel. De consensus is dat de eerste behandeling conservatief is gedurende ongeveer 6-8 weken (1). De steunpilaren van conservatieve behandeling zijn (1):

• de oorzaak van de symptomen uitleggen en patiënten geruststellen dat de symptomen na verloop van tijd meestal minder worden zonder specifieke maatregelen
• adviseren om actief te blijven en door te gaan met dagelijkse activiteiten; een paar uur bedrust kan enige symptomatische verlichting geven, maar leidt niet tot sneller herstel
• indien nodig medicijnen voorschrijven volgens vier stappen: (1) paracetamol; (2) niet-steroïde ontstekingsremmers; (3) tramadol, paracetamol of niet-steroïde ontstekingsremmers in combinatie met codeïne; en (4) morfine
• onmiddellijk doorverwijzen naar een neurochirurg in geval van cauda equina syndroom of acute ernstige parese of progressieve parese (binnen enkele dagen)
• doorverwijzen naar een neuroloog, neurochirurg of orthopedisch chirurg om een operatie te overwegen in geval van hardnekkige radiculaire pijn (die niet reageert op morfine) of als de pijn niet vermindert na 6-8 weken conservatieve zorg.

Epidurale steroïde injecties kunnen worden overwogen voor patiënten in de acute fase van de ziekte (2).

Systematische reviews hebben echter verschillende behandelingsopties onderzocht (1):

• afweging tussen voordeel en nadeel - bedrust
• waarschijnlijk gunstig - actief blijven, in tegenstelling tot bedrust
• onbekende effectiviteit - analgetica of niet-steroïde ontstekingsremmers, acupunctuur, epidurale steroïde injecties, spinale manipulatie, tractietherapie, fysiotherapie, gedragsmatige behandeling, multidisciplinaire behandeling.

De volgende patiënten moeten worden doorverwezen naar een specialist voor een mogelijke operatie

• patiënten die niet reageren op morfine
• als de pijn niet verbetert na 6-8 weken conservatieve therapie (1)

Volgens de Nederlandse richtlijnen moet een operatie worden aangeboden aan patiënten die niet verbeteren na 6 weken conservatieve behandeling (3). Chirurgische procedures gericht op het verlichten van de druk op zenuwwortels:

• laminectomie
• discectomie
• chemonucleolyse
• percutane technieken

NICE stelt (5):

• overweeg decompressie van de wervelkolom voor mensen met ischias wanneer niet-chirurgische behandeling de pijn of functie niet heeft verbeterd en hun radiologische bevindingen consistent zijn met ischias symptomen.

Opmerkingen:

• evroege chirurgie versus langdurige conservatieve zorg bij patiënten met ischias veroorzaakt door lumbale discushernia
  • een RCT vergeleek vroege chirurgie met langdurige conservatieve behandeling bij patiënten met ischias secundair aan een hernia van de lumbale discus (2)
    • vroege chirurgie zorgde voor een snellere verlichting van de pijn en een sneller gevoel van herstel
    • de 1-jaars uitkomsten van de chirurgiegroep waren echter vergelijkbaar met de uitkomsten bij patiënten die begonnen met conservatieve behandeling en alleen een operatie ondergingen als de symptomen niet verbeterden
  • op de korte termijn verminderde vroegtijdige chirurgie invaliditeit, pijn in de benen en rugpijn meer dan conservatieve behandeling (3)
    
    
• NICE heeft richtlijnen gegeven voor de farmacologische behandeling van ischias (5). De suggesties van NICE worden hieronder beschreven:
  • bied geen gabapentinoïden, andere anti-epileptica, orale corticosteroïden of benzodiazepinen aan voor de behandeling van ischias, aangezien er geen algemeen bewijs is voor voordeel en er bewijs is voor schade
  • bied geen opioïden aan voor de behandeling van chronische ischias
  • als een persoon al opioïden, gabapentinoïden of benzodiazepinen gebruikt voor ischias, leg dan de risico's van het gebruik van deze geneesmiddelen uit
    • als onderdeel van gedeelde besluitvorming over het al dan niet stoppen met opioïden, gabapentinoïden of benzodiazepinen voor ischias, de problemen die gepaard gaan met ontwenning met de persoon bespreken
  • zich bewust zijn van het risico op schade en het beperkte bewijs van voordeel van het gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID's) bij ischias
    • als NSAID's voor ischias worden voorgeschreven:
      • rekening houden met mogelijke verschillen in gastro-intestinale, lever- en cardio-renale toxiciteit, en de risicofactoren van de persoon, inclusief leeftijd
      • denk aan adequate klinische beoordeling, voortdurende controle van risicofactoren en het gebruik van gastroprotectieve behandeling
      • gebruik de laagste effectieve dosis voor de kortst mogelijke periode.

Voor NICE-richtlijnen met betrekking tot de behandeling van chronische pijn (pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt), zie het gekoppelde item.

Referentie:

1. Koes BW et al. Diagnose en behandeling van ischias. BMJ. 2007 Jun 23;334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Sciatica: een overzicht van de geschiedenis, epidemiologie, pathogenese en de rol van epidurale steroïde injectie in de behandeling. British Journal of Anaesthesia 2007 99(4):461-473.
3. Peul WC et al. Chirurgie versus langdurige conservatieve behandeling voor ischias. N Engl J Med 2007 May 31; 356:2245-56.
4. Peul WC et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1351-4.
5. NICE (oktober 2020). Lage rugpijn en ischias bij 16-plussers: beoordeling en behandeling.