Diagnostisch proces

Het is belangrijk om een gescheurde achillespees te onderscheiden van zowel een onvolledige scheur van de pees als van een scheur van de m. soleus. Tot 25% van de rupturen wordt bij de eerste presentatie gemist en de vertraging in de behandeling kan het verdere herstel aanzienlijk belemmeren.

Tests voor een gescheurde achillespees zijn onder andere:

• tipteen test:
  • een patiënt die op zijn tenen kan staan op zijn aangedane been heeft hoogstwaarschijnlijk geen gescheurde achillespees.
  • andere oorzaken van een pijnlijke voet of enkel kunnen ook het op de tenen staan verhinderen (het is dus een zeer gevoelige maar niet-specifieke test)
    
    
• Simmond's knijptest en Copeland's druktest zijn beide gevoelige testen voor achillespeesruptuur.

diagnostisch proces:

De diagnose acute achillespeesruptuur kan in 20% van de gevallen gemist worden door niet-specialisten. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• de clinicus kan denken aan een lokale kneuzing (in plaats van een ruptuur) op basis van de uitleg van de patiënt (geschopt of geslagen op de achterkant van de hielpees door een bal of racket)
  
  
• de blessure kan als triviaal worden beschouwd vanwege:
  • afwezigheid van een hoorbare knak in de geschiedenis van de patiënt
  • afwezigheid van pijn bij ongeveer een derde van de patiënten
  • lichte uitwendige kneuzing en zwelling (aangezien de pees meestal scheurt binnen zijn paratenon schede)
  • bij longitudinale scheuren kan een opening niet gevoeld worden
  • andere plantarflexoren kunnen de zwakte van een gescheurde achillespees maskeren (1,2,3)

Lichamelijk onderzoek

Instrueer de patiënt in buikligging op de onderzoeksbank met de voeten over de rand.

• Het defect in de achillespees is bij de meeste patiënten zichtbaar en gaat gepaard met zwelling als gevolg van peritendineus hemotoom.
• defect is meestal palpabel (met een sensitiviteit van 0,71 en specificiteit van 0,89)
• Specifieke tests voor diagnose zijn onder andere: Simmonds of Thompsons' test
  • Thompsons' test - er wordt zachtjes in de spieren van de kuit geknepen terwijl de beweging van de voet wordt geobserveerd
    • bij een intacte pees - de voet planterflexeert (negatieve test)
      • Vals-negatief kan voorkomen
        • wanneer de patiënt een intacte plantarispees heeft
        • bij een chronische ruptuur, waarbij littekenweefsel en fibrose van het paratenon de continuïteit tussen de m. gastroc-soleus en de calcaneus kunnen nabootsen
    • bij een gescheurde pees - weinig of geen plantairflexie van de voet ten opzichte van het contralaterale been (positieve test) (1,2)

Simmonds' triade (hoek van declinatie, palpatie voor een kloof en knijpen in de kuit) is de onderzoeksmethode die de voorkeur geniet omdat het een nauwkeurigere diagnose oplevert in vergelijking met de Thomson kuitknijptest alleen (2).

• kijken (observeren voor hoek van declinatie van de voet)
  • Een veranderde hoek van declinatie (of "hoek van bungelen") geeft het spanningsverlies aan dat door de gescheurde pees wordt veroorzaakt.
  • in vergelijking met het normale been staan de enkel en voet van het aangedane been in een meer dorsiflexe positie
  • Matels introduceerde een aangepaste test
    • De patiënt wordt geïnstrueerd om de knie actief 90° te buigen en te observeren of de voet van het geblesseerde been in een meer dorsiflexe positie valt.
    • deze test alleen al heeft een sensitiviteit van 0,88 en een positief voorspellende waarde van 0,92
• voelen - palperen voor de opening
  • palpeer de pees over de gehele lengte om een kloof te identificeren
  • de gevoeligheid is slechts 0,73 en de positief voorspellende waarde is 0,82
• bewegen - kuitknijpen
  • vergelijkbare Thomson's kuitknijptest
  • resultaten moeten worden genoteerd als "plantarflexie genoteerd" of "plantarflexie niet genoteerd" (aangezien "kuitknijptest positief" zowel positieve plantarflexie als positieve ruptuur kan betekenen)
  • heeft een sensitiviteit van 0,96 en een positief voorspellende waarde van 0,98 (2)

Beeldvorming

• meestal niet nodig omdat de aandoening klinisch gediagnosticeerd kan worden
• Als de diagnose onduidelijk is (partiële ruptuur of tendinopathie), kan echografie of MRI nuttig zijn.
• echografie:
  • is beter dan radiografie
    • kan onderscheid maken tussen:
      • volledige ruptuur
      • gedeeltelijke ruptuur
      • paratenonitis

Het is belangrijk dat een patiënt met verdenking op een acute achillesruptuur nog dezelfde dag wordt doorverwezen naar een orthopedisch chirurg in plaats van onderzoeken aan te vragen die de behandeling kunnen vertragen (2).

Let op:

• de Simmonds triade heeft de voorkeur boven de geïsoleerde kuitknijptest van Thomson
  • vergelijkende studies hebben gerapporteerd dat twee van de drie tests positief waren bij alle rupturen, waardoor de sensitiviteit 100% is voor deze triade.

Referentie:

• (1) Gulati V et al. Behandeling van achillespeesletsel: Een systematisch overzicht van actuele concepten. World J Orthop. 2015;6(4):380-6.
• (2) Singh D. Acute achillespeesruptuur. BMJ. 2015;351:h4722.
• (3) Pedowitz D, Kirwan G. Achillespeesrupturen. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6(4):285-93.