Verwijzingscriteria vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg - nierkoliek

Eerstelijns- of tweedelijnsbehandeling van acute nierkoliek (1):

• ongeveer 90% van de stenen die nierkoliek veroorzaken gaan spontaan over
• patiënten met acute nierkoliek moeten worden behandeld met vloeistoffen en pijnstillers (en moeten de urine zeven om stenen te vinden voor analyse)
• Vaak is nierkoliek een reden voor onmiddellijke opname in het ziekenhuis.
  • een review suggereerde echter dat deze aandoening in eerste instantie kan worden behandeld in de eerstelijnsgezondheidszorg en dat onmiddellijke ziekenhuisopname geïndiceerd is als:
    • ernstige obstructie of falen van orale pijnstillers om de pijn te verlichten ziekenhuisopname noodzakelijk kan maken, of,
    • een urineweginfectie in de omgeving van een obstructie - dit is een urologische noodsituatie die onmiddellijke drainage vereist, meestal met een ureterale stent.

Een review stelde (2):

Patiënten met bekende urinestenen moeten ook dringend doorverwezen worden als hun pijn niet onder controle is met orale analgesie, of als ze tekenen van sepsis hebben.
Voor patiënten van wie de symptomen zijn verdwenen, kan minder dringende beeldvorming worden aangevraagd, zolang er geen andere klinische problemen zijn. De nierfunctie moet ook worden gecontroleerd.

Hieronder vindt u meer gedetailleerd advies over wanneer een patiënt met spoed moet worden opgenomen (1,2,3):

• de patiënt is in shock of heeft koorts of andere tekenen van systemische infectie
• de patiënt loopt een verhoogd risico op acuut nierschade, voorbeelden hiervan zijn
  • als er sprake is van een solitaire of getransplanteerde nier,
  • reeds bestaande chronische nierziekte, of
  • bilaterale obstructieve stenen worden vermoed
• de patiënt zwanger is
• de patiënt is uitgedroogd en kan geen orale vloeistoffen innemen door braken
• diagnostische onzekerheid
• als er geen reactie is op symptomatische behandeling binnen 1 uur (of eerder, afhankelijk van klinische beoordeling), of als er snel opnieuw ernstige pijn optreedt
• overweeg opname bij mensen ouder dan 60 jaar afhankelijk van klinische toestand en diagnostische zekerheid
  • een lekkend aorta-aneurysma kan identieke symptomen vertonen en moet in deze leeftijdsgroep altijd als differentiaaldiagnose worden beschouwd
    
    
• deze richtlijn suggereert dat patiënten die niet worden opgenomen, dringend moeten worden doorverwezen voor vroegtijdig onderzoek - zorg voor dringende verwijzing naar urologie binnen 7 dagen na het begin van de symptomen (indien mogelijk) zodat diagnostisch onderzoek kan worden gedaan om de diagnose te bevestigen en de kans op spontane steenpassage te beoordelen.
  • Dit is essentieel om volledige obstructie of andere complicaties uit te sluiten of te behandelen. Als het niet mogelijk is om dit te regelen, kan ziekenhuisopname nodig zijn
  • De patiënt moet worden geadviseerd om dringend medische hulp te zoeken als hij koorts of stijfheid krijgt, de pijn verergert of hij snel opnieuw hevige pijn krijgt.
  • indien behandeld in de gemeenschap in afwachting van beoordeling door een specialist:
    • sluit urineweginfectie uit - dipstick urine, MSU
    • U+E's controleren - bij obstructie kan de creatinine verhoogd zijn - hoewel normale waarden een obstructie niet uitsluiten
    • controleer calcium-, fosfaat- en uraatspiegels. Als het serumcalciumgehalte hoog is (hoger dan 2,60 mmol/L) (2)
      • moet mogelijke hyperparathyreoïdie worden onderzocht door het serumcalcium te herhalen en de bijschildklierhormoonspiegels te controleren.

Wanneer patiënten met asymptomatische stenen doorverwijzen (3)

• stenen in de bovenste nierwegen (en zeer zelden in de onderste nierwegen) kunnen asymptomatisch zijn.
• indicaties voor verwijzing zijn
  • steengrootte >5 mm (tenzij de patiënt instemt met watchful waiting na een geïnformeerde bespreking);
  • één nier;
  • chronische obstructie; en
  • terugkerende UTI's

Referentie:

• 1. Wasserstein AG. Nefrolithiasis: acute behandeling en preventie. Dis Mon. 1998 mei;44(5):196-213
• 2. CKS (bekeken op 22/1/2020). Nierkoliek - acuut.
• 3. Wilcox CR et al. Kidney stone disease: an update on its management in primary care. BJGP 2020; 70: 205-206.