Gedetailleerde informatie over triptanen bij migraine en tweedelijnsbehandelingen

• triptanen werken door het selectief stimuleren van 5-hydroxytriptamine 1 (5HT1)-receptoren in de hersenen (1)
  
  
• Bij het voorschrijven van acute behandelingen zijn er twee brede strategieën:
  1. Getrapte aanpak: begin met eenvoudige pijnstillers en als deze niet werken, stap je over op bijvoorbeeld een triptan.
  2. Gestratificeerde aanpak: doelgerichte behandeling op basis van de ernst van de aanval
     • de gestratificeerde aanpak wordt in verband gebracht met betere gezondheidsgerelateerde resultaten en lagere indirecte kosten (bijv. huisarts- en ziekenhuisbezoeken)
       
       
• toevoeging van een anti-emeticum aan een acute behandeling verbetert de werkzaamheid die geen verband houdt met misselijkheid en/of braken en kan de motiliteit van de maag en daarmee de absorptie van geneesmiddelen verbeteren (3)
  
  
• het eindpunt van een effectieve behandeling is een significante respons na twee uur, omdat de meeste aanvallen spontaan verbeteren na 4 uur (3)
  
  
• als een behandeling na 2 uur niet effectief is, is het onwaarschijnlijk dat deze bij die aanval in die dosis werkt en is het verstandig om een alternatieve acute behandeling of combinatiebehandeling te overwegen (3)
  
  
• gebrek aan respons op één triptan voorspelt geen respons op andere triptanen (2,3)
  
  
• triptanen zijn het meest effectief als ze vroeg in de hoofdpijnfase van de aanval worden ingenomen (2,3)
  
  
• triptanen hebben minder kans om de hoofdpijn te behandelen als ze worden ingenomen tijdens de voorafgaande aura (2,3)
  • in tegenstelling tot symptomatische therapie moeten triptanen niet te vroeg worden ingenomen
  • er zijn aanwijzingen voor een grotere werkzaamheid wanneer ze worden genomen terwijl de pijn nog mild is, maar triptanen lijken niet effectief te zijn wanneer ze worden toegediend voordat de hoofdpijn zich heeft ontwikkeld (bijv. tijdens aura)
    
    
• contra-indicaties voor triptanen zijn onder andere ischemische hartziekte, cerebrovasculaire aandoeningen, eerder myocardinfarct en ongecontroleerde of ernstige hypertensie. Het cardiovasculaire risico van triptanen is zeer laag bij afwezigheid van deze contra-indicaties (2,3)
  
  
• na 2 mislukte behandelingen met een bepaalde triptan wordt een trial met een alternatieve triptan aanbevolen. Deze redenering is gebaseerd op de bevinding dat bij patiënten bij wie de behandeling na twee aanvallen mislukte, 70% niet reageerde bij de derde aanval. Ongeveer 30% van de patiënten reageert op geen enkele triptan (3)
  
  
• acute behandelingen in verband kunnen worden gebracht met de ontwikkeling van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik (3)
  
  
• opioïden worden niet aanbevolen voor de behandeling van acute hoofdpijn vanwege het aanzienlijke risico op overmatig medicijngebruik en de meest langdurige ontwenning (3)
  
  
• Voor patiënten die naar de spoedeisende hulp gaan, moeten parenterale NSAID's of subcutane sumatriptan worden overwogen, en het gebruik van anti-emetica wordt ook ondersteund. Van opioïden is niet aangetoond dat ze significant effectief zijn en ze mogen niet worden gebruikt.

De standaard startdosis orale sumatriptan (50 mg) voorschrijven:

• sumatriptan is de langst bestaande triptan en heeft daarom de meeste klinische ervaring.
  • wordt vaak gebruikt als de hogere dosis sumatriptan (100 mg)

Bij het overwegen van de respons op behandeling met orale sumatriptan (2):

• sumatriptan 6 mg subcutaan blijft de meest snelle en effectieve behandeling voor pijnverlichting, maar heeft een hoger risico op bijwerkingen dan andere formuleringen
• combinatie van een triptan en een NSAID met een lange halfwaardetijd, zoals naproxen, is beter dan monotherapie
• in vergelijking met sumatriptan 100 mg:
  • minder bijwerkingen: naratriptan 2,5 mg, almotriptan 12,5 mg en frovatriptan 2,5 mg
    
    
  • betere 2-uurs pijnrespons: eletriptan 80 mg en rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg
    
    
  • lager recidiefpercentage: frovatriptan 2,5 mg en eletriptan 40 mg

Opmerkingen:

• ergotamine is grotendeels vervangen door de 5HT1-agonisten (4)
  • ergotamine tartraat 1-2 mg heeft in klinische onderzoeken waarin het als vergelijkingsmiddel werd gebruikt, aanzienlijk lagere recidiefpercentages laten zien, wat te wijten kan zijn aan de langere werkingsduur.
  • toxiciteit en misbruik zijn grotere risico's bij ergotamine dan bij triptanen
  • heeft een zeer slechte biologische beschikbaarheid en kan beter rectaal worden ingenomen
  • mag niet gelijktijdig met triptanen worden ingenomen
  • NICE adviseert echter " Bied geen ergotamine of opioïden aan voor de acute behandeling van migraine".
• dexamethason bij acute migraine
  • wanneer dexamethason wordt toegevoegd aan een standaard abortieve migrainetherapie, wordt een eenmalige dosis parenteraal dexamethason geassocieerd met een 26% relatieve reductie van terugkerende hoofdpijn (NNT=9) binnen 72 uur
  • in een meta-analyse werd geconcludeerd dat toevoeging van dexamethason aan standaardtherapie het terugvallen van migraine op de korte termijn vermindert (5)
• triptanen zijn gecontra-indiceerd voor mensen met coronaire of cerebrovasculaire aandoeningen(6)
  • een case-crossover onderzoek toonde aan dat triptanen geassocieerd waren met een zeer klein verhoogd risico op myocardinfarct en beroerte, voornamelijk voorkomend bij patiënten van middelbare leeftijd met cardiovasculaire risicofactoren
  • het absolute aantal vasculaire voorvallen was laag, met een geschat risico van 1 op de 30000 nieuwe gebruikers

Referentie:

• 1. Drug and Therapeutics Bulletin 1998; 36(6):41-4.
• 2. Richtlijnen van de Britse vereniging voor de studie van hoofdpijn (BASH), 2019.
• 3. Migraine. https://headache.org.uk/ (geraadpleegd 19/3/23)
• 4.BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
• 5. Singh A et al. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department? Een meta-analyse en systematisch literatuuroverzicht. Acad Emerg Med. 2008 Oct 25.
• 5.NICE (december 2021). Hoofdpijn - Diagnose en behandeling van hoofdpijn bij jongeren en volwassenen.
• 6. Geneesmiddelen en Therapeutica Bulletin. Zeer klein risico op beroerte en MI geassocieerd met triptanen (gepubliceerd eerst online: 22 december 2024).