Clozapine en hartaandoeningen

Clozapine is een atypisch antipsychotisch middel en is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige hartaandoeningen.

• er is een verhoogde incidentie van myocardziekte bij clozapinegebruikers (1)
  • er zijn zeldzame gevallen van myocarditis gemeld, waarvan enkele met dodelijke afloop
  • zeer zeldzame gevallen van cardiomyopathie zijn gemeld
  • pericarditis en pericardiale effusie zijn in verband gebracht met clozapinebehandeling
  • tachycardie
    • veel voorkomende bijwerking van clozapinebehandeling - komt voor bij 25% van de gebruikers - vooral tijdens dosistitratie in het begin van de behandeling
    • ook een belangrijk symptoom van hartziekte
      • het is essentieel dat patiënten met aanhoudende tachycardie in rust, vooral in de eerste 2 maanden van de behandeling, nauwlettend worden geobserveerd op andere tekenen en symptomen van myocarditis/cardiomyopathie (deze omvatten hartkloppingen, hartritmestoornissen, symptomen die lijken op een myocardinfarct, pijn op de borst en andere onverklaarde symptomen van hartfalen)
  • als clozapine-geïnduceerde myocarditis of cardiomyopathie wordt vermoed, moet de clozapinebehandeling onmiddellijk worden gestaakt en moet de patiënt dringend worden doorverwezen naar een cardioloog voor diagnostisch onderzoek
    
    
• clozapine-geïnduceerde myocarditis (CIM) (2)
  • klinisch en pathologisch gedefinieerd als ontsteking van het myocard als gevolg van toediening van clozapine
  • pathogenese van CIM is onduidelijk
    • er is echter een immuungemedieerd mechanisme gepostuleerd dat verantwoordelijk is voor de ontsteking van het myocard en pericard, gezien het vroege begin bij clozapinebehandeling en de aanwezigheid van eosinofiele infiltraten in het myocard
    • verondersteld wordt dat dit het gevolg kan zijn van een direct selectief cardiotoxisch effect van clozapinemetabolieten door veranderd metabolisme en oxidatieve stress
  • potentieel fatale myocarditis met clozapine wordt geschat op 0,015-0,188% (2)

De UK Committe on Safety of Medicines heeft informatie opgesteld voor voorschrijvers met betrekking tot clozapine en cardiale veiligheid (1):

• Patiënten moeten een anamnese en lichamelijk onderzoek ondergaan voordat de behandeling met clozapine wordt gestart. De behandelend arts dient te overwegen om vóór de behandeling een ECG te maken.
• patiënten met aanhoudende tachycardie in rust, met name gedurende de eerste 2 maanden van clozapinebehandeling, dienen nauwlettend te worden geobserveerd op andere symptomen of tekenen van cardiomyopathie of myocarditis. Hieronder vallen hartritmestoornissen, hartkloppingen, symptomen die lijken op een myocardinfarct, pijn op de borst en andere onverklaarde symptomen van hartfalen.
• patiënten bij wie cardiomyopathie of myocarditis wordt vermoed, dienen te stoppen met clozapine en dienen dringend diagnostisch onderzoek door een cardioloog te ondergaan
• patiënten met clozapine-geïnduceerde myocarditis of cardiomyopathie mogen niet opnieuw worden blootgesteld aan clozapine

In een review wordt gesteld dat (2):

• verdenking op myocarditis kan leiden tot onnodig staken van clozapine. De "kritieke periode" voor het ontstaan van myocarditis is de eerste 6 weken, en klinische symptomen waaronder tachycardie zijn van lage specificiteit. Verhoogd CRP en troponine zijn de beste markers voor de noodzaak van verdere evaluatie.

Referentie:

• (1) Current problems in Pharmacovigilance (2002), 28, 8.
• (2) Segev A et al. Clozapine-induced myocarditis: electronic health register analysis of incidence, timing, clinical markers and diagnostic accuracy.Het Britse Tijdschrift voor Psychiatrie 2021: 1-8.