Fenytoïne en foliumzuur

Mannen en vrouwen die bepaalde anti-epileptica (AED's) krijgen, lopen het risico op een laag foliumzuurgehalte in serum en rode bloedcellen (1):

• foliumzuur in serum en rode bloedcellen is verlaagd bij 90% van de patiënten die fenytoïne (PHT), carbamazepine (CBZ) of barbituraten krijgen.
• AED's die geen cytochroom P450-enzymen induceren worden niet geassocieerd met lage foliumzuurspiegels
• lamotrigine (LTG), een AED met zwakke foliumzuureigenschappen in vitro, had geen effecten op foliumzuur in serum of rode bloedcellen bij 14 patiënten met een kortdurende behandeling en bij nog eens 14 patiënten die tot 5 jaar behandeld waren.

Een review beschrijft overwegingen bij het gebruik van de combinatie van fenytoïne en foliumzuur (2):

Voordelen van het gebruik van de combinatie

• Het kan nodig zijn dat mensen zowel fenytoïne als foliumzuur gebruiken.

Foliumzuur kan nodig zijn:

• om foliumzuurtekort te behandelen
• voor vrouwen die zwanger zijn of een zwangerschap overwegen om het risico op aangeboren afwijkingen te verminderen.

Langdurige behandeling met fenytoïne kan de foliumzuurspiegels verlagen (2)

• foliumzuurdeficiëntie bij een patiënt die fenytoïne gebruikt, kan een bijwerking zijn van fenytoïne of andere oorzaken hebben.

Risico's van de combinatie van fenytoïne en foliumzuur

• behandeling met foliumzuur kan de fenytoïne-spiegels verlagen, wat kan leiden tot verlies van controle over de aanvallen (2)

Omgaan met de interactie

• als met foliumzuur wordt begonnen bij een patiënt die fenytoïne gebruikt, controleer dan de bloedspiegels van fenytoïne
  • De fenytoïne-dosering moet dienovereenkomstig worden aangepast.
• verwijs naar de neuroloog van de patiënt als er zorgen zijn over het beheer van de aanvalscontrole of de interactie
• raadpleeg informatie over controle van fenytoïne

Fenytoïne-niveaus bij aanvang meten

• meet in het ideale geval de fenytoïnespiegels op de basislijn voordat met foliumzuur wordt begonnen.
  • de uitgangswaarde kan worden vergeleken met herhaalde waarden om te bepalen of een dosisaanpassing nodig is
  • serumspiegel van (totaal) fenytoïne is over het algemeen 10 tot 20 milligram/L (2)
    • Merk echter op dat sommige mensen de aanvallen onder controle krijgen bij lagere fenytoïnespiegels in het bloed.

Pas indien nodig de dosis fenytoïne aan

• neem een risico versus voordeel benadering en betrek patiënten bij de overweging om de fenytoïne dosis aan te passen (2)
• voor patiënten die behandeld worden met lagere fenytoïne bloedspiegels, overweeg het risico van verlies van aanvalscontrole versus blootstelling aan verhoogde bijwerkingen bij het overwegen van preventieve dosisverhogingen.

Fenytoïnewaarden herhalen

• Fenytoïne heeft 7 tot 10 dagen nodig om steady-state te bereiken.
• neem fenytoïne niveaus tenminste 7 dagen na het starten van foliumzuur en na elke dosisverandering
  • gebruik herhalingsspiegels als richtlijn voor het aanpassen van de fenytoïne dosis.
• pas de controlefrequentie aan op basis van individuele patiëntkenmerken. Patiënten bij wie de niveaus en de aanvalscontrole stabiel zijn, hoeven minder vaak gecontroleerd te worden.
• bij stabiele patiënten die langdurig foliumzuur nodig hebben, moeten de fenytoïnewaarden met tussenpozen van 3 tot 12 maanden worden gecontroleerd.

Beheer van dosisaanpassingen

• De farmacokinetiek van fenytoïne is niet-lineair.
  • kleine veranderingen in de dosis kunnen leiden tot significante veranderingen in de bloedspiegels, wat kan resulteren in dosisgerelateerde toxiciteit of verlies van controle over aanvallen
• als een dosisaanpassing van fenytoïne nodig is na toevoeging van foliumzuur, verhoog de dosis dan in stappen van 25 mg. Wacht ten minste zeven dagen na de dosisaanpassing voordat u de bloedspiegels van fenytoïne opnieuw meet.

Stoppen met foliumzuur

• als de fenytoïne dosis verhoogd is tijdens een behandeling met PMG, overweeg dan dosisverlaging zodra gestopt wordt met PMG.
• De dosisverlaging dient geleidelijk te gebeuren en te zijn gebaseerd op de fenytoïne-spiegels en de aanwezigheid van fenytoïne-gerelateerde bijwerkingen.
  • het doel is om dosisgerelateerde toxiciteit van verhoogde niveaus te voorkomen en tegelijkertijd de impact op de aanvalscontrole te minimaliseren.
• minstens 7 dagen na aanpassing van de fenytoïne-dosis een fenytoïnespiegel bepalen
  • gebruik dit niveau, de aanwezigheid van bijwerkingen en de aanvalscontrole als richtlijn voor verdere dosisaanpassingen of controle van het medicijnniveau.

Zodra de foliumzuurspiegels binnen bereik zijn, beveelt de samenvatting van productkenmerken voor fenytoïne aan om de foliumzuurspiegels ten minste eenmaal per 6 maanden te controleren.

Voor volledige details zie NHS Specialist Pharmact Service (12 april 2024). Gebruik van foliumzuur met fenytoïne

Referentie:

1. Morrell MJ. Foliumzuur en epilepsie. Epilepsie Curr. 2002 Mar;2(2):31-34. doi: 10.1111/j.1535-7597.2002.00017.x. PMID: 15309159; PMCID: PMC320966.

• NHS Specialist Pharmact Service (12 april 2024). Gebruik van foliumzuur met fenytoïne