Behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen

Alle prenatale zorg voor vrouwen die seropositief zijn moet worden verleend door een multidisciplinair team, met (minimaal) een hiv-arts, verloskundige, gespecialiseerde verloskundige, gezondheidsadviseur en kinderarts.

• Bij alle vrouwen bij wie pas de diagnose hiv-positief wordt gesteld, moeten hun sociale omstandigheden in een vroeg stadium worden beoordeeld.
• clinici moeten empathisch zijn en geen oordeel vellen bij het verlenen van zorg aan vrouwen met hiv en hun kinderen.
• vertrouwelijkheid is belangrijk, ook voor familieleden
• advies over het testen van partners en eerdere kinderen als hun HIV-status onbekend is
• aandacht besteden aan de medische en psychologische behoeften van de vaders
• het belang uitleggen van het gebruik van condooms om de overdracht van hiv en andere seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen
  • als beide partners HIV hebben en onbeschermde seks hebben, bestaat de mogelijkheid van superinfectie
• de clinicus moet de beslissing respecteren van een moeder die prenatale cART weigert na volledig geïnformeerd en begeleid te zijn.

Prenatale zorg

• vrouwen moeten dezelfde prenatale zorg krijgen als hiv-negatieve vrouwen, tenzij er een specifieke hiv-gerelateerde behandeling nodig is.
• vrouwen moeten beginnen of idealiter doorgaan met het slikken van 1 mg foliumzuur per dag gedurende ten minste de eerste 3 maanden van hun zwangerschap
• alle vrouwen in landen met veel hulpbronnen die seropositief zijn, moet worden geadviseerd geen borstvoeding te geven.
• onderzoeken
  • in vergelijking met niet-zwangere hiv-positieve vrouwen geen andere basisonderzoeken nodig hebben dan de onderzoeken die routinematig worden uitgevoerd in de algemene prenatale kliniek
  • screenend bloedonderzoek op syfilis, hepatitis B en rodehond bij elke zwangerschap tijdens het boeken van de prenatale visite
    • aanvullende aanbevolen bloedtests voor vrouwen die HIV-positief zijn, zijn onder andere hepatitis C, varicella zoster, mazelen en toxoplasma
  • screening op genitale infecties bij het boeken (of na verwijzing door het multidisciplinaire team als de diagnose hiv-positief is tijdens de zwangerschap) en opnieuw na 28 weken
  • vrouwen die HAART gebruiken op het moment van de boeking moeten worden gescreend op zwangerschapsdiabetes
  • echografie van de foetus ongeacht de hiv-status van de moeder
  • de gecombineerde screeningstest op trisomie 21 wordt aanbevolen
    • deze heeft de beste gevoeligheid en specificiteit en beperkt het aantal vrouwen dat mogelijk een invasieve test nodig heeft tot een minimum
    • de combinatietest omvat maternale leeftijd, nuchale translucentie, βHCG en zwangerschapsgeassocieerd plasma-eiwit A (PAPP-A).
    • wordt uitgevoerd tussen 11 + 0 en 13 + 6 weken zwangerschap
  • invasieve prenatale diagnostische tests mogen pas worden uitgevoerd nadat de hiv-status van de moeder bekend is en moeten idealiter worden uitgesteld totdat de hiv-virusbelasting voldoende is onderdrukt.
• externe cephalische versie (ECV) kan worden uitgevoerd bij vrouwen met HIV
  • ECV moet worden aangeboden aan vrouwen met een viral load <50copies/mL en een stuitligging bij >36+0 als er geen obstetrische contra-indicaties zijn.
• medische behandeling
  • moet worden afgestemd op de individuele behoeften van de vrouw
  • antiretrovirale behandeling met geneesmiddelen (ART)
  • profylaxe voor opportunistische infecties
  • aanvullende vaccins moeten worden aangeboden, zoals hepatitis B, pneumokokken en griepvaccinatie.

Wijze van bevallen

• voor vrouwen die cART gebruiken, moet een beslissing over de aanbevolen wijze van bevallen worden genomen na controle van de resultaten van de plasmavirale belasting bij 36 weken
  • voor vrouwen met een plasmavirusbelasting van <50 HIV RNA kopieën/mL bij 36 weken, en als er geen obstetrische contra-indicaties zijn, wordt een geplande vaginale bevalling aanbevolen
  • bij vrouwen met een plasmavirale belasting van 50-399 HIV RNA kopieën/mL bij 36 weken moet een geplande keizersnede (PLCS) worden overwogen, rekening houdend met de actuele virale belasting, het traject van de virale belasting, de duur van de behandeling, adherentieproblemen, obstetrische factoren en de mening van de vrouw.
  • als de virale belasting ≥400 hiv RNA kopieën/mL is bij 36 weken, wordt PLCS aanbevolen
  • als de indicatie voor PLCS de preventie van MTCT (overdracht van moeder op kind) is, moet PLCS tussen 38 en 39 weken zwangerschap worden uitgevoerd.

Behandeling van spontane vliezenruptuur:

• termijn pre-labour spontane ruptuur van de vliezen (ROM)
  • bevalling moet in alle gevallen worden versneld
  • als de maternale HIV-virusbelasting < 50 kopieën HIV RNA/mL is, wordt onmiddellijke inductie van de bevalling aanbevolen, met een lage drempel voor behandeling van intrapartum pyrexie
  • bij vrouwen met een laatst gemeten plasmavirale belasting van 50-999 HIV RNA kopieën/ml moet onmiddellijke keizersnede worden overwogen, rekening houdend met de actuele virale belasting, het traject van de virale belasting, de duur van de behandeling, therapietrouw, obstetrische factoren en de mening van de vrouw
  • als de maternale HIV-virale belasting ≥ 1000 RNA kopieën/mL plasma is, wordt onmiddellijke keizersnede aanbevolen
• Langdurig voortijdig breken van de vliezen (PPROM)
  • bij ≥ 34 weken
    • behandeling is hetzelfde als bij ROM op termijn
  • bij <34 weken
    • intramusculaire steroïden moeten worden toegediend
    • virologische controle moet worden geoptimaliseerd
    • de timing van de bevalling moet worden gemaakt na overleg met het multidisciplinaire team, waarbij de HIV-artsen en kinderartsen betrokken zijn (1)

Let op:

• zwangere vrouwen met hiv moeten worden geïnformeerd dat bij consequent gebruik van cART en onthouding van borstvoeding het risico op perinatale overdracht <1% is (2)

Referentie:

• (1) de Ruiter A et al. British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review). HIV Med. 2014;15 Suppl 4:1-77
• (2) Money D et al. Guidelines for the care of pregnant women living with HIV and interventions to reduce perinatal transmission: executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(8):721-734.
• (3) Rimawi BH et al. Management van hiv-infectie tijdens de zwangerschap in de Verenigde Staten: Updated Evidence-Based Recommendations and Future Potential Practices. Infect Dis Obstet Gynecol. 2016;2016:7594306.