NICE - decompressieve hemicraniectomie voor ischemische beroerte

Decompressieve hemicraniectomie bij ischemische beroerte

• ischemische beroerte is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van overlijden en invaliditeit
  • bij patiënten met een groot ruimte-innemend infarct vormt het daaropvolgende oedeem, gecompliceerd door transtentoriële herniatie, een dodelijke bedreiging
    • dit komt vooral voor bij patiënten met een kwaadaardig midden cerebraal infarct, waarbij hersenzwelling secundair aan de vaatafsluiting gepaard gaat met een hoge mortaliteit
      • bij patiënten met een groot hemisferisch infarct kan de intracraniële druk (ICP) toenemen, wat leidt tot herniatie van de hersenen en daaropvolgende mechanische en ischemische schade aan gezonde hersengebieden (1)
      • bij 1-10% van alle patiënten met een acute occlusie van de middelste hersenslagader kan de daaropvolgende ischemische beroerte worden geclassificeerd als "kwaadaardig", gedefinieerd door ischemisch hersenweefsel dat groot genoeg is om een aanzienlijke verhoging van de ICP en mogelijke herniatie van de hersenen te veroorzaken (2)
    • decompressieve craniectomie in dit scenario
      • een aanzienlijk deel van de schedel wordt chirurgisch verwijderd, waardoor het ischemische weefsel zich door het chirurgisch defect kan verplaatsen in plaats van naar de niet-aangedane gebieden van de hersenen, waardoor secundaire schade als gevolg van verhoogde intracraniële druk wordt voorkomen
      • uit onderzoek is gebleken dat decompressieve craniectomie het sterftecijfer bij patiënten met een kwaadaardig herseninfarct verlaagt (3)
        • Dit gaat echter ten koste van een hoger percentage patiënten dat met ernstige invaliditeit overleeft.

NICE suggereert dat een decompressieve hemicraniectomie (die moet worden uitgevoerd binnen 48 uur na het begin van de symptomen) moet worden overwogen voor mensen met een acute beroerte die voldoen aan alle volgende criteria:

• klinische stoornissen die wijzen op een infarct in het gebied van de middelste hersenslagader, met een score boven 15 op de NIHSS
• verlaagd bewustzijnsniveau, met een score van 1 of meer op item 1a van de NIHSS
• tekenen op CT van een infarct van ten minste 50% van het gebied van de middelste cerebrale slagader:
  • met of zonder bijkomend infarct in het gebied van de voorste of achterste cerebrale slagader
  • aan dezelfde kant of met een infarctvolume groter dan 145 cm3, zoals aangetoond op een diffusiegewogen MRI-scan.

NICE heeft schattingen voorgesteld van het risico en de schade van decompressieve hemicraniectomie bij mensen met een beroerte jonger dan of ouder dan 60 jaar:

Afbeelding in modaal venster openen

Afbeelding in modaal venster openen

Referentie:

• Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Moleculaire pathofysiologie van hersenoedeem. Jereb Blood Flow Metab. (2016) 36:513-38
• Hacke W et al. 'Kwaadaardig' midden cerebraal arterieel territorium infarct: klinisch beloop en prognostische tekenen. Arch Neurol. (1996) 53:309-15.
• Alexander P et al. Hemicraniectomie versus medische behandeling bij groot MCA infarct: een review en meta-analyse. BMJ Open (2016) 6:e014390. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014390.
• NICE (mei 2019).Beroerte en voorbijgaande ischemische aanval bij 16-plussers: diagnose en initieel beheer.