Trombolyse bij ischemische beroerte

Er is een systematische Cochrane-review uitgevoerd waarbij onderzoeken werden geselecteerd als het gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren die trombolytica vergeleken met placebo- of controlebehandeling bij patiënten met een duidelijke ischemische beroerte. Onderzoeken werden uitgesloten als de behandelings- of controlegroep een andere actieve behandeling kreeg die niet in de randomisatie was opgenomen.

De systematische review concludeerde dat trombolytische behandeling bij patiënten met een acute ischemische beroerte leidde tot een toename van de kortetermijnsterfte en symptomatische of fatale intracraniële bloedingen, maar tot een afname van de langetermijnsterfte of afhankelijkheid.

In een factsheet van de British Heart Foundation staat (2)

• het resultaat van trombolyse is veel beter als trombolyse na 1 uur na de beroerte wordt gegeven dan wanneer dit na 3 uur gebeurt, en tussen 3-5 uur na de beroerte kan er een klein voordeel zijn
• De belangrijkste complicatie van trombolyse is een bloeding binnen het infarct, en deze neemt toe als de bloeddruk niet onder controle is. Daarom moet de bloeddruk lager zijn dan 185/110 mmHg en moeten medicijnen worden gegeven om de bloeddruk tot onder deze drempelwaarde te verlagen voordat trombolyse wordt toegediend.
• contra-indicaties voor trombolyse zijn onder andere een voorgeschiedenis van intracraniële bloeding, recente eerdere beroerte of hoofdtrauma, grote operatie of trauma in de afgelopen 14 dagen, een recente voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding of urinewegbloeding, en een voorgeschiedenis van cerebraal aneurysma of arterioveneuze malformaties.
• vóór de trombolyse moet de patiënt een CT-scan ondergaan om een bloeding uit te sluiten.

NICE (3,5) heeft verklaard dat:

• alteplase wordt aanbevolen voor de behandeling van acute ischemische beroerte wanneer het wordt gebruikt door artsen die zijn opgeleid en ervaren in de behandeling van acute beroerte
• merken op dat:
  • alteplase een handelsvergunning heeft voor de fibrinolytische behandeling van acute ischemische beroerte
  • alteplase wordt aanbevolen binnen de handelsvergunning voor de behandeling van acute ischemische beroerte bij volwassenen als:
    • de behandeling zo vroeg mogelijk wordt gestart binnen 4,5 uur na het begin van de symptomen van de beroerte, en
    • intracraniële bloeding is uitgesloten door middel van geschikte beeldvormingstechnieken.
  • voor meer informatie over het geneesmiddel zie de samenvatting van de productkenmerken

Opmerkingen:

• toediening van trombolyse na 3 uur
  • in een onderzoek werd trombolyse (intraveneus alteplase) onderzocht die tussen 3 en 4,5 uur na het begin van een beroerte werd toegediend (4)
    • auteurs concludeerden dat, vergeleken met placebo, intraveneuze alteplase toegediend tussen 3 en 4,5 uur na het begin van de symptomen de klinische resultaten bij patiënten met een acute ischemische beroerte aanzienlijk verbeterde - alteplase werd echter vaker geassocieerd met symptomatische intracraniële bloeding
• tenecteplase is naar voren gekomen als een potentieel alternatief trombolytisch middel dat de voorkeur zou kunnen krijgen boven alteplase vanwege de gemakkelijke toediening en de gerapporteerde werkzaamheid bij patiënten met occlusie van grote vaten (6)

Referentie:

1. Wardlaw JM. Overzicht van Cochrane trombolyse meta-analyse. Neurology 2001 Sep;57(Suppl 2):S69-76.
2. BHF Factfile (december 2006). Vroege interventie bij beroerte.
3. NICE (september 2012).Alteplase voor de behandeling van acute ischemische beroerte.
4. Hacke W et al. Trombolyse met alteplase 3 tot 4,5 uur na acute ischemische beroerte.N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29
5. NICE (mei 2019).Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management.
6. Tsivgoulis G et al.Thrombolyse voor acute ischemische beroerte: huidige status en toekomstperspectieven. Lancet Neurology 9 maart 2003.