Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak (BRONJ)

Bisfosfonaat gerelateerde osteo necrose van de kaak (BRONJ)

• de pathogenese van BRONJ is niet goed vastgesteld
  • Verschillende risicofactoren zoals dentoalveolaire chirurgie, duur van de behandeling en gelijktijdig gebruik van steroïden zijn in verband gebracht met BRONJ.

De American Society for Bone and Mineral Research definieert BRONJ als volgt

• patiënten kunnen geacht worden BRONJ te hebben als ze aan alle volgende criteria voldoen.
  • huidige of eerdere behandeling met een bisfosfonaat; EN
  • blootliggend bot in de maxillofaciale regio dat langer dan acht weken bestaat; EN
  • geen voorgeschiedenis van bestralingstherapie van de kaken

Echter, stadium 0 BRONJ waarbij er geen blootliggend bot is, is niet compatibel met deze definitie. Daarom werd de definitie bijgewerkt tot "blootliggend of anderszins necrotisch bot" (1).

Epidemiologie:

• 0,7/100.000 persoon/jaar blootstelling
• de prevalentie van BRONJ werd gerapporteerd als 0,06% bij ontvangers van orale bisfosfonaten op lange termijn (2)

Risicofactoren:

• bisfosfonaatpotentie
  • aangezien intraveneuze toediening leidt tot een hogere blootstelling aan het geneesmiddel dan orale toediening, komt osteonecrose bij orale bisfosfonaattherapie minder vaak voor dan bij intraveneuze vormen zoals zolendronaat, dat ook krachtiger is dan orale bisfosfonaten
    
    
• duur van de bisfosfonaattherapie
  • langere duur (meer dan twee jaar) - in verband gebracht met een verhoogd risico op oraal BRONJ
    
    
• lokale factoren
  • dentoalveolaire chirurgische procedures zoals tandextracties, het plaatsen van tandheelkundige implantaten, periapicale chirurgie en parodontale chirurgie met letsel aan het been; evenals gelijktijdige mondziekten en slechte mondhygiëne
    
    
• sommige systemische factoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op BRONJ, zoals nierdialyse, anemie, immunosuppressie, reumatoïde artritis, roken, obesitas en diabetes
  
  
• prednisolon en methotrexaat gebruikt bij auto-immuunziekten worden in verband gebracht met een extra remodellering bij oraal bisfosfonaatgebruik - waardoor het risico op BRONJ toeneemt.

Presentatie:

• kan symptomatisch of asymptomatisch zijn
  • indien asymptomatisch
    • kan zich presenteren met blootliggend alveolair bot tijdens routine tandheelkundige evaluaties
  • symptomatisch
    • symptomen zoals pijn en bewijs van lokale of wijdverspreide infecties
    • kan een trauma als gevolg van een gebitsprothese of een eerdere tandheelkundige ingreep verklaren, terwijl sommige gevallen geen duidelijke voorafgaande factor hebben

Onderzoek:

• Röntgenfoto's, tandheelkundige kegelstraal- of spiraalcomputertomografieën kunnen worden gebruikt om BRONJ op te sporen.
  • panoramische en periapicale röntgenfoto's kunnen echter minder nuttig zijn bij het identificeren van de veranderingen in de beginfase van osteonecrose.
  • Het is ook niet bewezen dat CT nuttig is voor de vroege detectie van asymptomatische BRONJ-patiënten
• Als er geen klinisch blootliggend bot is, kunnen scintigrafie, PET-scan of MRI vroege gebieden van botbetrokkenheid identificeren.

Stadiëring:

• Stadium 0 - niet-specifieke symptomen of klinische en radiografische bevindingen en zonder klinisch bewijs van necrotisch bot
• Stadium 1 - asymptomatische patiënten met blootliggend necrotisch bot, maar zonder bewijs van infectie worden beschouwd als stadium 1
• Stadium 2 - komt overeen met een situatie met blootliggend en necrotisch bot geassocieerd met infectie
• Stadium 3 - blootliggend en necrotisch bot bij patiënten met pijn, infectie en een of meer van de volgende verschijnselen
  • blootgelegd en necrotisch bot dat zich uitstrekt buiten het gebied van het alveolaire bot, resulterend in een pathologische fractuur,
  • extra-orale fistels, orale antrale/orale nasale communicatie,
  • of osteolyse die zich uitstrekt tot de inferieure grens van de onderkaak of sinusbodem.

Behandeling:

• specialistisch advies inwinnen
• stopzetten van bisfosfonaattherapie - kan opnieuw worden bekeken na behandeling van BRONJ
• Het primaire doel van BRONJ-behandeling is het voorkomen van infectie van het necrotische bot en het verminderen van de symptomen.
• analgesie indien nodig
• stadium 1 - antimicrobiële mondspoelingen worden aanbevolen
• stadium 2 of 3 - als er aanwijzingen zijn voor infectie (d.w.z. stadium 2 en 3), naast mondspoelingen, behandeling met orale antibiotica
• in stadium 2 en 3 worden chirurgische ingrepen uitgevoerd om necrotisch bot te verwijderen en zachtweefselbedekking van het resterende gezonde bot te creëren
  • spontane sequestratie of oplossing na debridementchirurgie kan optreden na het staken van bisfosfonaten

Preventie:

• het risico op orale BRONJ lijkt toe te nemen bij behandelingsperioden langer dan 3 jaar - verkorting van deze periode kan nuttig zijn bij patiënten met comorbiditeiten zoals chronisch steroïdengebruik
• tandheelkundige raadpleging/onderzoek
  • voorafgaand aan bisfosfonaatbehandeling
    • als de patiënt een slecht gebit heeft voordat hij begint met orale bisfosfonaten, moet hij of zij door een tandarts worden onderzocht om de mondhygiëne te optimaliseren
  • als een chirurgische behandeling in de mond gepland is, moet de strategie gebaseerd zijn op de duur van de bisfosfonaattherapie en het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen
  • Patiënten die tandheelkundige implantatieprocedures hebben ondergaan, moeten regelmatig worden gevolgd.

Opmerkingen:

• denosumab en osteonecrose van de kaak
  • een onderzoek toonde aan dat de incidentie van medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) bij borstkankerpatiënten met botmetastasen aanzienlijk hoger was, vooral bij denosumab in vergelijking met beschikbare gegevens in de literatuur (11,6% alleen denosumab, 2,8% alleen bisfosfonaten en 16,3% bij degenen die bisfosfonaten kregen gevolgd door denosumab) (3)

Referentie:

1. McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Bisfosfonaat osteonecrose van de kaak: een historisch en hedendaags overzicht. Surgeon. 2012;10(1):36-42.
2. Ault A. Kaaknecrose komt voor bij 1 op de 1.700 orale bisfosfonatenpatiënten. Internal Medicine News. 2008;41, artikel 23
3. Brunner C et al. Incidentie van medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak bij patiënten met borstkanker tijdens 20 jaar follow-up: A Population-Based Multicenter Retrospective Study. JCO 0JCO.24.00171