Beheer

Dit is een neurologische noodsituatie en vereist onmiddellijke doorverwijzing naar een specialist.

• De behandeling vereist specialistisch advies, maar omvat:
  • analgesie
    • zorg voor adequate pijnstilling bij mensen met vermoedelijke of bevestigde wervelkolommetastasen of metastatische ruggenmergcompressie (MSCC), ook tijdens het wachten op onderzoek of behandeling
  • bisfosfonaten
    • geïndiceerd bij wervelbetrokkenheid door myeloom of borstkanker bisfosfonaten om pijn en het risico op wervelfractuur/verzakking te verminderen
    • bisfosfonaten mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van pijn in de wervelkolom bij patiënten met betrokkenheid van de wervelkolom door andere tumorsoorten dan myeloom, borstkanker of prostaatkanker (als conventionele pijnstilling niet werkt) of met de intentie om MSCC te voorkomen, behalve als onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
  • denosumab
    • wordt aanbevolen als een optie voor het voorkomen van skeletgerelateerde gebeurtenissen (pathologische fractuur, bestraling naar bot, ruggenmergcompressie of chirurgie naar bot) bij volwassenen met botmetastasen van borstkanker en van solide tumoren anders dan prostaatkanker als:
      • anders bisfosfonaten zouden worden voorgeschreven en
      • de fabrikant denosumab levert met de korting die is overeengekomen in het patiëntentoegangsprogramma
    • niet wordt aanbevolen voor het voorkomen van skeletgerelateerde voorvallen bij volwassenen met botmetastasen van prostaatkanker
  • radiotherapie
    • asymptomatische spinale uitzaaiingen
      • overweeg radiotherapie alleen als:
        • onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met de intentie om MSCC te voorkomen of
        • deel uitmaakt van een behandelingsstrategie voor oligometastasen met spinale betrokkenheid of
        • er radiologische tekenen zijn van dreigende compressie van het ruggenmerg door een epidurale of intradurale tumor
    • spinale metastasen met niet-mechanische pijn
      • 8 Gy éénfasige radiotherapie aanbieden, zelfs als de persoon verlamd is of
      • overweeg stereotactische ablatieve lichaamsbestraling voor mensen met een goede algehele prognose oroligometastasen met betrokkenheid bij de wervelkolom
    • radiotherapie als MSCC en chirurgische interventie niet geschikt zijn
      • zo snel mogelijk en binnen 24 uur dringende radiotherapie aanbieden, tenzij:
        • ze 2 weken of langer volledige tetraplegie of paraplegie hebben en de pijn goed onder controle is of
        • de algehele prognose als slecht wordt beschouwd
          
          
  • interventies voor de behandeling van spinale metastasen met MSCC
    • Voor mensen met spinale metastasen met MSCC moet het volgende worden overwogen:
    • chirurgische decompressie van het ruggenmerg
    • chirurgische stabilisatie van de wervelkolom
    • er zijn aanwijzingen dat de overleving van MSCC-patiënten kan worden verbeterd met palliatieve decompressie voordat motorische stoornissen optreden (3)
      • na het optreden van motorische uitval kan de overleving nog steeds worden verbeterd met een operatie binnen 7 dagen
      • de algehele overleving was beter bij patiënten jonger dan 55 jaar (3)
  • corticosteroïden
    • voor mensen met neurologische symptomen of tekenen van MSCC:
      • zo snel mogelijk 16 mg orale dexamethason (of gelijkwaardige parenterale dosis) aanbieden.
      • ga na de eerste dosis dagelijks door met 16 mg oraal dexamethason (of een equivalente parenterale dosis) voor mensen die in afwachting zijn van een operatie of radiotherapie.
      • na de operatie of bij het begin van radiotherapie, de dosis geleidelijk verlagen tot stopzetting
    • als dexamethason wordt gegeven vóór beeldvorming en spinale metastasen en MSCC vervolgens worden uitgesloten, stop ermee
    • overweeg het geven van corticosteroïden als onderdeel van de initiële behandeling aan mensen met spinale metastasen of MSCC die geen neurologische symptomen of verschijnselen hebben, als ze:
      • ernstige pijn of
      • een hematologische maligniteit
    • voor mensen met bevestigde hematologische maligniteit met spinale metastasen (met of zonder neurologische symptomen of tekenen):
      • zo snel mogelijk 16 mg orale dexamethason (of gelijkwaardige parenterale dosis) aanbieden
      • na de eerste dosis, verdere behandeling met corticosteroïden aanbieden in overleg met het hematologische multidisciplinaire team
    • specialistisch hematologisch advies inwinnen alvorens een behandeling met corticosteroïden te starten bij mensen met radiologisch vermoed lymfoom of myeloom met spinale metastasen zonder neurologische symptomen of tekenen
    • voor mensen die behandeld worden met corticosteroïden:
      • controleer de bloedglucosespiegels en
      • protonpompremmer zuuronderdrukking aanbieden
  • interventies voor tromboprofylaxe
    • gebruik bij verdenking op MSCC gegradueerde compressie-/anti-embolismekousen met dijlengte tenzij gecontra-indiceerd, en/of intermitterende pneumatische compressie of voetimpulsapparaten
      • patiënten met MSCC met een hoog risico op veneuze trombo-embolie (inclusief degenen die operatief behandeld zijn en veilig bevonden zijn voor antistolling) subcutane tromboprofylactische heparine met laag moleculair gewicht aanbieden als aanvulling op mechanische tromboprofylaxe
      • bij patiënten met MSCC de duur van de tromboprofylactische behandeling individueel beoordelen op basis van de aanwezigheid van aanhoudende risicofactoren, de algehele klinische toestand en de terugkeer naar mobiliteit.

Opmerkingen (2):

• indien een patiënt met verdenking op MSCC geschikt wordt geacht voor onderzoek en behandeling is een urgente MRI van de gehele wervelkolom het onderzoek van keuze
• corticosteroïdengebruik en terugtrekking bij MSCC
  • zo snel mogelijk na beoordeling een oplaaddosis van 16 mg dexamethason geven, gevolgd door een korte kuur van 16 mg dexamethason per dag terwijl de behandeling wordt gepland
  • ga door met 16 mg dexamethason per dag bij patiënten die in afwachting zijn van een operatie of radiotherapie voor MSCC. Na de operatie of de start van radiotherapie moet de dosis geleidelijk worden verminderd over 5-7 dagen en worden gestopt. Als de neurologische functie op enig moment verslechtert, moet de dosis tijdelijk worden verhoogd.
  • dexamethason 16 mg per dag geleidelijk afbouwen en stoppen bij patiënten met MSCC die na de planning niet worden geopereerd of bestraald. Als de neurologische functie
    op enig moment verslechtert, moet de dosis opnieuw worden overwogen.
  • Controleer de bloedglucosespiegel bij alle patiënten die corticosteroïden krijgen.
  • Gastroprotectie moet overwogen worden zolang de patiënt steroïden gebruikt.

Referentie:

• 1. NICE (september 2023). Spinale metastasen en metastatische ruggenmergcompressie
• 2. West Midlands Palliative Care Physicians (2023). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
• 3. Lo W-Y. Metastatische ruggenmergcompressie (MSCC) behandeld met palliatieve decompressie: Chirurgische timing en overlevingskans. PLoS 2017; 12(12): e0190342.