Hydroxychloroquine en chloroquine retinopathie

• uit gegevens is gebleken dat retinopathie door hydroxychloroquine vaker voorkomt dan eerder werd gemeld (1,2)
  • de prevalentie bij langdurige gebruikers blijkt rond de 7,5% te liggen en kan afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling oplopen tot 20-50% na 20 jaar therapie. Het risico neemt toe bij patiënten die meer dan 5mg/kg/dag gebruiken (1). Dit is belangrijk omdat de enige interventie om verdere schade te voorkomen het stoppen met het medicijn is. Het risico is verhoogd voor patiënten die meer dan 5mg/kg/dag gebruiken, voor patiënten die ook Tamoxifen gebruiken en voor patiënten met nierinsufficiëntie.
    
    • de retinopathie manifesteert zich als schade aan de fotoreceptoren en daaropvolgende degeneratie van het retinale pigmentepitheel (RPE) (3)
      • kan een 'Bull's eye maculopath' en centraal gezichtsverlies veroorzaken
        • is belangrijk omdat de enige interventie om verdere schade te voorkomen het stoppen van het geneesmiddel is.
          
          
• het risico is verhoogd voor patiënten die meer dan 5mg/kg/dag gebruiken, degenen die ook tamoxifen gebruiken en degenen met nierinsufficiëntie (3)
  • de meeste getroffen patiënten vertonen parafoveale toxiciteit (2-6 graden van de fovea), sommige patiënten kunnen pericentrale toxiciteit vertonen (meer dan 7 graden van de fovea) waardoor controle buiten de macula noodzakelijk is
  • Chloroquine retinopathie lijkt een vergelijkbaar, maar sneller beloop te hebben in vergelijking met hydroxychloroquine retinopathie.
    
    
• Advies (4)
  • adviseer dat alle patiënten worden doorverwezen voor jaarlijkse controle na vijf jaar therapie en daarna jaarlijks worden gecontroleerd zolang de behandeling duurt
    • bij elk controlebezoek moeten patiënten beeldvorming ondergaan met zowel spectraal-domein optische coherentie tomografie (SD-OCT) als widefield fundus autofluorescentie beeldvorming (FAF)
    • Als widefield FAF niet beschikbaar is, kan FAF worden verkregen in verschillende fotografische velden om de macula en extra-maculaire gebieden te omvatten.
      
      
  • patiënten met afwijkingen op SD-OCT of widefield FAF dienen centrale, statische, geautomatiseerde gezichtsveldtests te ondergaan die passen bij de locatie van de afwijking die op SD-OCT of FAF wordt gezien; patiënten met paracentrale afwijkingen kunnen baat hebben bij 10-2 gezichtsveldtests, en patiënten met paracentrale ziekte kunnen baat hebben bij 30-2 gezichtsveldtests
    • patiënten met structurele afwijkingen die consistent zijn met hydroxychloroquine retinopathie, maar waarbij bij herhaalde gezichtsveldtesten geen afwijking is gevonden, dienen multifocale electroretinografie te ondergaan.
      
      
  • monitoring kan één jaar na aanvang van de behandeling worden gestart als er bijkomende risicofactoren zijn, bijvoorbeeld een zeer hoge dosis van de behandeling met geneesmiddelen (meer dan 5mg/kg/dag hydroxychloroquine), gelijktijdige tamoxifenbehandeling of nierinsufficiëntie (eGFR minder dan 60ml/min/1,73m2).
    
    
  • chloroquine lijkt meer retinotoxisch te zijn dan hydroxychloroquine en daarom raden we aan dat de controle begint na één jaar therapie voor alle patiënten die chloroquine krijgen, waarbij dezelfde testen worden gebruikt.
    
    
  • baselinetests voor nieuwe gebruikers van hydroxychloroquine of chloroquine worden niet langer aanbevolen
    • deze wijziging wordt ondersteund door recent bewijs van een laag percentage stoppers als gevolg van baselinetests (minder dan 4%)
    • bovendien wordt erkend dat een aanzienlijk deel van de patiënten in de eerste vijf jaar van de behandeling stopt met hydroxychloroquine, vanwege bijwerkingen of onvoldoende klinische respons. Adequate monitoring is mogelijk niet mogelijk met retinale co-pathologie
      • kan worden vastgesteld tijdens de eerste controle-episode en er kan een gesprek met de patiënt en de voorschrijvende arts worden afgesproken over de geschiktheid van voortzetting van de hydroxychloroquinetherapie.
    • Er is geen specifieke aanbeveling voor patiënten om een jaarlijkse beoordeling door een optometrist te regelen, of een specifieke vorm van zelfbeoordeling, voordat de monitoring begint.
      
      
  • monitoring
    • kan het best worden opgenomen in de oogheelkundige dienst van het ziekenhuis via virtuele klinieken
    • als alternatief kunnen ze in de gemeenschap worden ingezet, vergelijkbaar met een diabetische retinopathiedienst
    • de resultaten van de monitoring moeten worden teruggekoppeld naar de voorschrijvende arts, de patiënt en de huisarts als normale, mogelijke of definitieve hydroxychloroquine retinopathie
    • Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts om ervoor te zorgen dat zijn patiënten voldoende worden gecontroleerd en om te handelen naar aanleiding van de resultaten van de controle.
    • een nuttig geheugensteuntje voor deze richtlijnen voor hydroxychloroquine is de 5 x 5 regel (idealiter dosering < 5mg/kg/dag houden en screenen na vijf jaar medicijngebruik).

Referentie:

• Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA oogheelkunde. 2014;132(12):1453-60.
• Yusuf IH, Foot B, Galloway J, Ardern-Jones MR, Watson SL, Yelf C, et al. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom: executive summary. Eye (Londen, Engeland). 2018;32(7):1168-73.
• NHS Specialist Pharmacy Service (juli 2022). Hydroxychloroquine en chloroquine retinopathie controle.
• Het Royal College of Ophthalmologists. Hydroxychloroquine en chloroquine retinopathie: Aanbevelingen voor monitoring Samenvatting. December 2020.