Primaire preventie van diabetische retinopathie

Controle van de onderliggende diabetes is de belangrijkste beheersmethode voor diabetische retinopathie (DR).

• Glykemische controle is de meest effectieve methode om het risico op het ontwikkelen van DR te verminderen.
• Er wordt erkend dat een goede glykemische controle in elk stadium van de ontwikkeling van retinopathie voordelen biedt voor het voorkomen van retinopathie, voor regressie in de vroege stadia van retinopathie en voor het verminderen van de progressie naar proliferatieve retinopathie en ernstig gezichtsverlies.
  • De Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) toonde aan dat
    • een strenge glucosecontrole (HbA1c) van <6% of 42,1 mmol/mol) bij mensen met type 1-diabetes de ontwikkeling van diabetische retinopathie met 76% voorkwam en de progressie van bestaande diabetische retinopathie met 54% verminderde.
  • De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) rapporteerde dat
    • intensieve glucoseregeling (mediaan HbA1c van 7,0% of 53 mmol/mol versus 7,9% of 62,8 mmol/mol in de conventionele glucoseregeling) leidde tot 25% minder microvasculaire aandoeningen, waaronder retinopathie, bij patiënten met type 2 diabetes.
  • Een meta-analyse van klinische onderzoeken bij mensen met type 2 diabetes concludeerde echter dat
    • intensieve controle van de bloedsuikerspiegel de noodzaak van fotocoagulatie niet voorkwam, noch de ontwikkeling van ernstig gezichtsverlies.
• Aanbevelingen voor het beheer van glykemie:
  • Er moet een persoonlijk HbA1c-streefcijfer worden vastgesteld, meestal tussen 48-58 mmol/mol (6,5-7,5%). Er is geen drempelwaarde voor glykemie aangetoond in de grotere onderzoeken naar retinopathie.
  • er moeten minder strenge doelen worden gesteld bij patiënten met gevestigde hart- en vaatziekten en bij oudere proefpersonen
  • de behandeling van patiënten moet voortdurend worden gecontroleerd om hypoglykemie tot een minimum te beperken
  • pioglitazon moet worden vermeden bij aanwezigheid van macula-oedeem.

Beheersing van de volgende risicofactoren heeft aangetoond het risico op het ontwikkelen van DR te verminderen:

• bloeddruk
  • de UKPDS toonde aan dat een verlaging van de gemiddelde systolische bloeddruk van 154 naar 144 mmHg het aantal microaneurysma's na 4,5 jaar follow-up verminderde, harde exsudaten en wattenvlekken na 7,5 jaar verminderde en gepaard ging met minder behoefte aan fotocoagulatie
  • Interessant is dat de ACCORD Eye studie geen significant effect aantoonde van intensieve bloeddrukcontrole op de progressie van retinopathie.
  • richtlijnen voor hypertensie bij diabetes:
    • intensiveer de therapie gericht op systolische ≤130 mmHg bij mensen met vastgestelde retinopathie en/of nefropathie
    • regelmatige controle van de bloeddruk in de gezondheidszorg en indien mogelijk thuis aanmoedigen
    • erkennen dat een lagere bloeddruk over het algemeen gunstig kan zijn, maar dat er geen bewijs is voor retinopathie
    • specifieke therapieën die het renine-angiotensinesysteem (RAS) blokkeren kunnen extra voordelen bieden, met name voor milde retinopathie, maar moeten tijdens de zwangerschap worden gestaakt
    • een persoonlijk streefcijfer voor de gemiddelde systolische bloeddruk vast te stellen voor alle patiënten die geen retinopathie hebben, gewoonlijk <140 mmHg.
      
• lipidenniveaus
  • Het is aangetoond dat LDL-cholesterol- en triglycerideniveaus direct verband houden met de incidentie en ernst van diabetische retinopathie, terwijl het HDL-cholesterolniveau indirect verband houdt.
  • twee onderzoeken (ACCORD en Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)) hebben aangetoond dat het gebruik van fenofibraten de progressie van retinopathie voorkomt.
  • aanbevelingen voor lipidenbeheer bij diabetes:
    • streef naar totaal cholesterol <5,0 mmol/L (idealiter <4,0 mmol/L)
    • streef naar lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid <3,0 mmol/L (idealiter <2,0 mmol/L)
    • streven naar triglyceriden <2,3 mmol/L
    • begin statines bij alle personen >40 jaar, of >19 jaar als er sprake is van co-existente retinopathie
    • overweeg statines in secundaire preventie van macrovasculaire aandoeningen en in primaire preventie
    • vermijd statines tijdens zwangerschap
    • overweeg ezetimibe voor patiënten die geen statines verdragen
    • overweeg toevoeging van fenofibraat aan een statine voor niet-proliferatieve retinopathie bij type 2 diabetes (1,2,3,4).

Referentie:

1. Ghanchi F; Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group. The Royal College of Ophthalmologists' clinical guidelines for diabetic retinopathy: a summary. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi: 10.1038/eye.2012.287.
2. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. Nieuwe behandelingen voor diabetische retinopathie. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):219-30. doi: 10.1111/dom.12384. Epub 2014 Oct 6. PMID: 25160598.
3. Broadbent D. Diabetische retinopathie: Fundamentals for primary care. Diabetes & Eerstelijnszorg 2013;Vol 15 No 4
4. Ockrim Z, Yorston D. Diabetische retinopathie beheren. BMJ. 2010;341:c5400.