Ludwig's angina pectoris

Ludwig's angina is een acute cellulitis in de regio van de submandibulaire klier. Meestal is dit het gevolg van sepsis in de keel of mond die zich verplaatst naar de submandibulaire ruimte. Soms kan het het gevolg zijn van ettervorming in de submandibulaire klier zelf.

• Het is noodzakelijk om de anatomie van de submandibulaire ruimte te bekijken om de pathofysiologie van Ludwig's angina te begrijpen.
  • de submandibulaire ruimte heeft een superieure grens die gevormd wordt door het mondslijmvlies en een inferieure grens die gevormd wordt door de oppervlakkige laag van de diepe cervicale fascia als deze zich uitstrekt van het tongbeen tot de onderkaak.
    • deze ruimte wordt door de musculus mylohyoideus onderverdeeld in twee ruimtes:
      • de submaxillaire ruimte onder het mylohyoid
      • de sublinguale ruimte boven het mylohyoid
      • de submaxillaire en subliguale ruimten zijn effectief in continuïteit met elkaar aangezien infectie zich kan verspreiden rond de vrije posterieure rand van het mylohyoid
      • ook uitbreiding van de infectie posterieur langs de intrinsieke tongmusculatuur kan leiden tot betrokkenheid van de parafaryngeale ruimte en de retrofaryngeale ruimte. Als de infectie zich posterieur uitbreidt, kan de infectie in het mediastinum terechtkomen.
• de etiologie is in 75% tot 90% van de gevallen een odontogene of parodontale aandoening - infecties van de tweede of derde molaar treffen het begin van de submaxillaire ruimte (1)
  • de wortels van de tweede en derde molaren strekken zich inferieur uit onder de mylohyoïdlijn van de onderkaak en vormen zo een uitbreidingsroute naar de submaxillaire ruimte
    • de verspreiding van infectie wordt inferieur beperkt door de oppervlakkige laag van de diepe cervicale fascie
    • de infectie verspreidt zich meestal superieur van de submaxillaire ruimte naar de sublinguale ruimte - dit resulteert in induratie van de mondbodem, verhoging en posterieure verplaatsing van de tong en verraderlijke aantasting van de luchtwegen
• De piekincidentie van Ludwig's angina ligt tussen 20 en 40 jaar en er is een mannelijk overwicht (2). Deze aandoening komt ook vaker voor bij diabetespatiënten dan bij niet-diabetici (2)

Klinisch is de patiënt ziek en toxisch met een niet-schommelende zwelling onder de kaakhoek. Er is oedeem van de mondbodem en rond het strottenhoofd met verhoging en posterieure verplaatsing van de tong. Er kunnen tekenen van luchtwegobstructie zijn.

De behandeling bestaat uit:

• ziekenhuisopname is altijd geïndiceerd (2)
• De belangrijkste behandelingsprioriteiten zijn luchtwegveiligheid, antibioticabehandeling en chirurgische drainage. Metabole controle en vloeistofvervanging zijn belangrijke hulpmiddelen.

Opmerkingen:

• infectie bij Ludwig's angina verspreidt zich door continuïteit langs fasciale vlakken, in plaats van via lymfevaten en betrekt zelden de klierstructuren en daarom is er over het algemeen geen geassocieerde cervicale lymfadenopathie

Referentie:

1. Shockley WW. Ludwig angina: een overzicht van de huidige luchtwegbehandeling. Arch Otolaryngology Head Neck Surg mei 1999;125 (5): 600-604.
2. Scott A, Stiernberg N, Driscoll. Deep Neck Space Infections; Bailey Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 1998, Lippincot-Raven Cap. 58: 819-35.