Verwijscriteria vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg - duizeligheid en terugkerende duizeligheid

Met het oog op doorverwijzing kan duizeligheid gemakkelijk in drie categorieën worden onderverdeeld:

• 1. Spontaan (geen uitlokkende beweging: kan optreden terwijl de patiënt stilzit)
• 2. Uitgelokte beweging. (Vertigo van voorbijgaande aard; evenwichtsstoornis kan hardnekkiger zijn).
• 3. Positioneel (uitgelokt door beweging in of uit bepaalde specifieke posities, of terwijl die posities worden aangehouden)

4. Spontane vertigo:

• Acuut vestibulair falen
  • vestibulaire neuritis
  • labyrintitis
  • labyrintisch infarct: Selectieve occlusie van labyrint slagader
• Neurologische gebeurtenis
  • Zelden als oorzaak van acute duizeligheid. Als de nystagmus centrale kenmerken heeft, langer dan 48 uur aanhoudt of als er andere neurologische symptomen of tekenen zijn, overweeg dan de mogelijkheid van een CVA achterste circulatie of MS dat zich aanvankelijk met acute duizeligheid kan presenteren.
    
    
• Doorverwijzen indien:
  • geassocieerde auditieve en/of neurologische symptomen en tekenen
  • nystagmus centrale kenmerken heeft
  • spontane nystagmus aanhoudt na 48 uur
  • symptomen aanhouden na een maand

terugkerende episodes van duizeligheid:

• Migraineuze duizeligheid
  • meest voorkomende oorzaak van terugkerende spontane duizeligheid. Neurologische symptomen en tekenen zijn afwezig. Migraineuze duizeligheid wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als:
    • Ziekte van Menière
    • Vestibulaire neuritis
    • TIA's achterste circulatie
    • Hyperventilatiesyndroom
    • Andere oorzaken (zeldzaam) auto-immuunziekte van het binnenoor; oto-syfilis; vestibulaire epilepsie
• Verwijzen indien:
  • eenzijdige tinnitus / gehoorverlies of otorroe. (Vestibulaire Schwannomen komen zelden voor met acute duizeligheid, maar audiometrie [en mogelijk MRI] is verplicht)
  • Frequente ernstige aanvallen die niet reageren op medische behandeling, bijv. gebruik van profylaxe bij de ziekte van Menière met betahistine 16 mg tds.

Positieve duizeligheid:

Goedaardige paroxismale vertigo (BPPV)

• meest voorkomende oorzaak. Andere mogelijke oorzaken zijn:
  • Centrale (neurologische) positionele vertigo
  • Cervicogene vertigo
  • Migrainale vertigo
    • centrale positieafhankelijke nystagmus (+/- vertigo) komt vaak voor. Kan lijken op BPPV.
  • Vertebrobasilaire ischemie
    
    
• Doorverwijzen als:
  • symptomen aanhouden na 3-4 weken. (50% lost spontaan op)
  • behandeling niet succesvol is.
  • positionele vertigo/nystagmus niet alle kenmerken heeft van posterieure halfcirkelvormige benigne paroxysmale positionele vertigo (centrale aandoening uitsluiten)

Bewegingsgeïnduceerde vertigo:

• Bilaterale vestibulaire hypofunctie/falen
  • veroorzaakt onbalans en oscillopsie (een illusie dat de wereld beweegt als de patiënt beweegt, bijvoorbeeld op en neer gaan als de patiënt loopt) in plaats van duizeligheid. Veel erger in het donker
• Verminderde dynamische gezichtsscherpte (wazig zicht bij beweging van het hoofd): in ernstige gevallen is zelfs lezen moeilijk. Oorzaken zijn meningitis, ototoxische geneesmiddelen, auto-immuunziekte, hoofdtrauma, bilaterale 'doorgebrande' Menière en idiopathie.
• Visuele duizeligheid
  • Wordt veroorzaakt door beweging in de omgeving, bijv.: mensenmassa's, verkeer, drukke supermarkt, discolampen etc., of door te kijken naar herhalende patronen, bijv. gestreepte shirts, vloeren en hekken met patronen, supermarktgangen etc., of door flikkerend licht en computerscherm. Veroorzaakt door 'visuo-vestibulair conflict', visuele afhankelijkheid of visuele substitutie, vaak na een acute vestibulaire gebeurtenis.
• Centrale (hersenstam / cerebellaire) aandoening
• Verwijzen indien:
  • verdenking op centrale stoornis
  • na een maand nog steeds aanzienlijke symptomatische symptomen, voor bevestiging van de diagnose. Meer specifieke of 'aangepaste' oefeningen kunnen nodig zijn, bij voorkeur onder begeleiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut.

Rode vlag-symptomen geassocieerd met duizeligheid die 'onmiddellijke' verwijzing vereisen

• Eenzijdig oorsuizen en/of gehoorverlies/dysacusis
• Eenzijdige otorroe
• neurologische symptomen of tekenen
• nystagmus heeft centrale kenmerken
• spontane nystagmus houdt aan na 48 uur
• positieafhankelijke vertigo/nystagmus die niet alle kenmerken heeft van posterieure semicirkel BPPV
• significante duizeligheid/onevenwichtigheid houdt aan na een maand
• positief fistelteken: druk op de tragus reproduceert symptomen (suggereert endolymfatische fistel)

Opmerkingen:

• BPPV
  • Korte aanvallen (< 1 min) die worden uitgelokt door opkijken, bukken, omdraaien in bed, opstaan uit liggen en strekken van de nek. Een algemeen gevoel van onbalans treft 50% en kan de belangrijkste klacht zijn.
    • Merk op dat patiënten met BPPV positieveranderingen kunnen ontkennen omdat ze bedreven raken in het vermijden. Diagnostische bevindingen op Hallpike test (zie Epley bijlage)
    • voor posterieure halfcirkelvormige kanaal BPPV (meer dan 90% van BPPV):
      • upbeat en torsionele nystagmus kloppend naar het onderste oor, latente periode van 2 - 40 sec, vermindert in <30 sec, verminderd of afwezig bij herhaling van de test.
      • De horizontale en voorste halfcirkelvormige kanalen kunnen aangetast zijn, maar de diagnostische test en de nystagmus zijn verschillend.

Referentie:

• Western Sussex Hospitals NHS Trust (2010). Specialisme: audiovestibulaire geneeskunde klinische problemen: duizeligheid, duizeligheid en evenwichtsstoornissen