Behandeling

De behandeling van complex regionaal pijnsyndroom kan het beste worden gestart zodra de diagnose is gesteld. Late behandeling wordt geassocieerd met een slechter herstel, maar verbetering van geassocieerde afwijkingen zal volgen als pijnreductie en toegenomen mobiliteit succesvol zijn. De behandeling is multimodaal en er zijn verschillende behandelingen die bij deze aandoening zijn toegepast. (1)

Het Royal College of Physicians biedt vier 'pijlers' van therapie: educatie, pijnvermindering, fysieke revalidatie en aandacht voor psychologische behoeften, met als doel de kwaliteit van leven te verbeteren. (2)

• Herstel van functie staat centraal.
• De belangrijkste benadering is multidisciplinair, maar moet gecentreerd zijn rond de huisarts en pijnteams.
• Pijngerelateerde angst kan meer invaliderend zijn dan de pijn zelf.
• Zorg ervoor dat de zorg voor de patiënt niet versnipperd raakt; de patiënt kan bij verschillende specialismen terechtkomen.

Fysiotherapie en revalidatie vormen de hoeksteen van de behandeling en moeten bij iedereen worden overwogen, ongeacht bij welk specialisme de patiënt komt op het moment dat de eerste diagnose wordt gesteld. Interventionele benaderingen, zoals herhaalde sympathische zenuwblokkades, farmacologische therapie en pijnpsychologie kunnen worden gebruikt om de deelname van de patiënt aan fysiotherapeutische programma's te vergemakkelijken. (3) Voorbeelden van fysiotherapeutische opties zijn:

• warmtepakkingen
• gewrichtsstrekkingen
• spierversterkende oefeningen
• verhoging van ledematen
• compressiewikkels of handschoenen
• desensibilisatieprogramma's
• functionele taken
• biofeedback
• TENS
  

Desondanks is het bewijs voor consistent voordeel van fysiotherapie voor pijn en invaliditeit bij volwassenen met complex regionaal pijnsyndroom beperkt. (4)

Overwegingen en voorkeuren van de patiënt moeten leidend zijn bij de keuze van een medicamenteuze therapie. Er is momenteel geen medicatie die specifiek voor CRPS is toegelaten.

Opties zijn onder andere:

Eenvoudige pijnstillers. Dit zijn vaak eerstelijns behandelingen (zoals niet-steroïdale ontstekingsremmers) die geleidelijk in kracht worden verhoogd zodat het gebruik van de ledematen kan worden aangemoedigd met lichte lichaamsbeweging. Er is geen voorkeursvolgorde en het kan nodig zijn om meerdere middelen te proberen om pijnverlichting te krijgen. De meeste richtlijnen bevelen gematigde tot hogere doses aan gedurende 2-4 weken, waarna de respons van de patiënt kan worden beoordeeld. Langdurig gebruik in deze doses wordt over het algemeen afgeraden. (3) Pijnopflakkeringen zijn normaal, maar verdwijnen meestal na een paar dagen of weken.

Als de pijn na 3-4 weken niet is afgenomen tot een mild niveau, kan medicatie tegen neuropathische pijn worden geprobeerd. Gabapentine wordt het meest getest en gebruikt, hoewel pregabaline mogelijk beter wordt verdragen. De effectiviteit hiervan is echter niet onderzocht in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. (3)

Tricyclische antidepressiva kunnen nuttig zijn voor de behandeling van pijn bij vroege of late CRPS. Voor patiënten die tricyclische antidepressiva niet verdragen of er niet op reageren, of die geen kandidaat zijn voor deze middelen, kunnen serotonine-noradrenaline heropnameremmers (SNRI's) overwogen worden. (3)

Het gebruik van opioïde analgetica bij CRPS is controversieel. Afhankelijkheid is een belangrijk risico en er is sterfte aangetoond bij aanhoudend gebruik van sterke opioïden. Deze middelen dienen daarom pas overwogen te worden nadat andere opties zijn geprobeerd en als de voordelen naar verwachting opwegen tegen de risico's. (5)

Antidepressiva kunnen nodig zijn als er sprake is van een geassocieerde depressie en sommige patiënten met CRPS hebben aanwijzingen voor actieve botresorptie die pijnlijk kan zijn. Het remmen van botresorptie met bisfosfonaten kan dit verminderen. Zowel orale als intraveneuze therapie is geprobeerd, maar er is geen bewijs voor superioriteit van een bepaalde behandeling.

Alfa-adrenerge antagonisten en agonisten, in het bijzonder alfa-antagonisten (bv. prazosine, fenoxybenzamine) en alfa-2 agonisten (bv. clonidine), zijn mogelijke behandelingen voor sympathetisch gemedieerde pijn bij CRPS. (3)

Ketamine intraveneuze infusies zijn gebruikt voor de behandeling van chronische CRPS, waarbij systematische reviews suggereren dat sub-anaesthetische doses een lage tot matige bewezen werkzaamheid hebben. (6) Deze kunnen worden gebruikt na falen van multi-modale therapie, met zorgvuldige overweging van comorbiditeiten en bijwerkingen van de patiënt, samen met passende monitoring tijdens en na de behandeling. (3)

Interventionele therapieën zoals zenuwblokkades worden meestal gereserveerd voor de behandeling van chronische CRPS wanneer andere behandelingen hebben gefaald. Er zijn verschillende methoden beschikbaar en het gebruik ervan is afhankelijk van de lokale praktijk en de individuele voorkeur van de patiënt.

Patiënten met CRPS dienen regelmatig gevolgd te worden - vaak gedurende de eerste 6 maanden en minder vaak zodra ze stabiel zijn. Speciale aandacht moet worden besteed aan de respons op therapie, chronische veranderingen en stemmingsstoornissen. (7)

Referenties:

1. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, et al; Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4
2. Complex regionaal pijnsyndroom bij volwassenen (2e editie); richtlijn van het Royal College of Physicians (juli 2018).
3. Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Complex regionaal pijnsyndroom: praktische richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, 5e editie. Pain Med. 2022 Jun 10;23(suppl 1):S1-53.
4. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE; Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain - Verenigde Staten, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95.
6. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for chronic pain from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5): 521-46.
7. Goebel A, Barker C, Birklein F, et al. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome: results of a European Pain Federation task force. Eur J Pain. 2019 Apr;23(4):641-51.