Beheer

Conservatieve therapie

• de meeste primaire traumatische patella dislocaties worden niet-operatief behandeld (behalve in gevallen met een los fractuurfragment in het gewricht)
• de knieschijf moet terug in positie worden geduwd (als deze niet spontaan terugkomt)
  • deze procedure mag niet worden uitgevoerd bij verdenking op facturen of fracturen die op röntgenfoto bevestigd zijn
  • pijnstillers en procedurele sedatie kunnen noodzakelijk zijn voor patiënten met aanzienlijke spierkrampen en pijn, alvorens de handmatige reductie uit te voeren
  • er moet een röntgenfoto na reductie worden gemaakt om geassocieerde fracturen te identificeren (1)
• significante hematrosis moet worden weggezogen en het gewricht moet grondig worden geïrrigeerd (1)
• De knie moet gedurende 3 weken met gestrekt been worden geïmmobiliseerd in een stevig steunverband of in gips.
  • De immobilisatietijd kan variëren van 0-6 weken.
  • Voorlopige resultaten van een prospectief gerandomiseerd onderzoek hebben na 2 jaar geen verschil aangetoond tussen onmiddellijke mobilisatie en flexiebeperking met een patellabrace.
• Zodra deze is verwijderd, moet onmiddellijk worden begonnen met fysiotherapie om de quadricepsspieren te versterken die essentieel zijn voor de patellaire stabiliteit.

Chirurgie

Er is nog steeds discussie over de rol van chirurgische behandeling van acute eerste dislocaties. Een Cochrane review toonde aan dat, hoewel er enig bewijs was voor chirurgische behandeling, de kwaliteit van het bewijs onvoldoende was om een verandering in de huidige praktijk te ondersteunen. (4)

• Het kan worden aanbevolen als de mediale structuren gescheurd zijn of als er sprake is van een osteochondrale fractuur. Kleine osteochondrale fragmenten moeten worden verwijderd, maar grote fragmenten moeten worden gefixeerd.
• Artroscopisch onderzoek is geïndiceerd als er twijfel bestaat over de omvang van het letsel.
  
  
• chirurgie voor chronische patellaire dislocatie
  • Er zijn veel chirurgische procedures beschreven voor de behandeling van patellofemorale instabiliteit. Chirurgie moet pas worden overwogen als niet-operatieve behandeling heeft gefaald en de terugkerende aard van de aandoening heeft geleid tot functionele beperkingen.
  • Chirurgie kan betrekking hebben op bot- of zachtweefselcomponenten. Mogelijkheden zijn proximale, intra-articulaire of distale procedures
    • proximaal van het gewricht
      • benige procedure - uitlijning of rotatie-osteotomie van het femur
      • weke delen procedure - mediale patellofemorale ligamentreconstructie; mediale imbricatie; extra-articulaire laterale release
    • intra-articulair
      • benige procedure - trochleoplastie
        • Trochleaire dysplasie wordt behandeld met een trochleoplastie, op voorwaarde dat er geen degeneratieve verandering in het gewricht optreedt. De creatie van een verdiepte groef verandert ook de afstand tussen de tibiale tuberkel en de trochleaire groef omdat de diepte van de trochlea lateraliseert en de noodzaak voor medialisatie van de tibiale tuberkel kan verminderen. Soms biedt trochleoplastie alleen onvoldoende stabiliteit en zijn aanvullende chirurgische ingrepen nodig.
        • artroscopische trochleoplastie
          • arthroscopische trochleoplastiek wordt uitgevoerd bij de patiënt onder algehele of regionale anesthesie.
          • via een arthroscopische benadering wordt het gewrichtskraakbeen van de trochlea als een flap omhoog gebracht. Vervolgens wordt een rond braamschaafje gebruikt om de trochleaire groef te verdiepen. Het gewrichtskraakbeen wordt dan teruggeplaatst in de verdiepte groef en vastgezet.
          • deze procedure wordt vaak gedaan in combinatie met een mediale patellofemorale ligamentreconstructie (3)
      • weke delen procedure - arthroscopische laterale vrijlating
    • distaal van het gewricht
      • benige procedure - tibiale tuberkel osteotomie (omvat elevatie, medialisatie en distalisatie)
      • weke delen procedure - patellaire ligament hignment

Opmerking:

• re-dislocatiepercentages van patiënten behandeld met chirurgie zijn aangetoond op 0-17%, terwijl 50-100% goede tot uitstekende resultaten had. De cijfers in niet-chirurgische protocollen waren 13-52% voor re-dislocatie en 47-85% voor goede tot uitstekende resultaten (1)
• ongeacht de behandelmethode kunnen patiënten na een primaire patellendislocatie voor 44% tot 60% terugkeren naar het niveau van fysieke activiteit van voor het letsel (1)
• Patella-instabiliteit treedt op wanneer de patella niet goed in de trochlea grijpt bij het begin van flexie; de patella glijdt naar lateraal en komt ofwel volledig uit de kom ofwel glijdt terug naar mediaal naar de juiste positie als de flexie doorgaat. Bij sommige patiënten gebeurt dit omdat de trochleaire groef te ondiep of ongelijk is (trochleaire dysplasie) (3)

Referenties:

1. Wiler JL. Diagnose: patellaire dislocatie. Spoedeisende geneeskunde nieuws 2007;29:6-14
2. Mulford JS et al. Beoordeling en behandeling van chronische patellofemorale instabiliteit. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):709-16.
3. NICE (januari 2014). Arthroscopische trochleoplastiek voor patellaire instabiliteit.
4. Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB. Chirurgische versus niet-chirurgische interventies voor de behandeling van patellaire dislocatie. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 26;(2):CD008106.