Prothesegewrichtsinfecties (PJI's)

Prothesegewrichtsinfecties (PJI's)

• de jaarlijkse incidentie van PJI's in de Verenigde Staten, uitgedrukt als percentage van het totale aantal uitgevoerde artroplastieën, steeg van 2001 tot 2009 van 1,99 tot 2,18% voor heupartroplastieën en van 2,05 tot 2,18% voor knieartroplastieën (1)
  • heup- en knieartroplastiek omvatten de grootste aantallen PJI's
    
    
• factoren die het infectierisico verhogen zijn co-morbide ziekte (bijv. diabetes mellitus, reumatoïde artritis, immunosuppressieve medicatie, maligniteit), langere operatieduur, eerdere artroplastiek in hetzelfde gewricht
  • obesitas is in veel onderzoeken in verband gebracht met een verhoogd infectierisico (1)
  • incidentie van infectie na revisiechirurgie van artroplastiek is hoger dan die na primaire implantatie
    • Mogelijke oorzaken hiervoor zijn een langere operatietijd tijdens de revisieoperatie of een niet herkende infectie ten tijde van de revisie, met latere recescentie.
    • abnormaal omhulsel van weke delen kan ook een bijdragende factor zijn
      
      
• na gewrichtsvervanging zijn de organismen die verantwoordelijk zijn voor infectie vaak bacteriën met een lage virulentie in afwezigheid van geïmplanteerd materiaal, bijv. coagulasenegatieve stafylokokken. Ook infectie met Staphylococcus aureus komt vaak voor, inclusief een toenemend aantal infecties met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (2)
  • de meeste PJI's die binnen 1 jaar na een operatie optreden, ontstaan door de introductie van micro-organismen ten tijde van de operatie (1)
    • een belangrijke factor in dit proces is het lage inoculum van micro-organismen dat nodig is om een infectie te veroorzaken in aanwezigheid van het prothesemateriaal.

In een overzicht wordt gesteld (3):

• Prothesegewrichtsinfecties (PJI's) kunnen op elk moment na de operatie optreden, met wisselende symptomen en tekenen.
• een hoge verdenkingsindex voor PJI is noodzakelijk voor patiënten die zich presenteren met onverklaarbare pijn in hun gewricht
• serumbiochemische tests kunnen op zichzelf niet worden gebruikt om een PJI te bevestigen of uit te sluiten
• empirische antibiotica moeten niet worden gestart in de gemeenschap of op de spoedeisende hulp, tenzij er rode vlaggen voor sepsis zijn.

Klinische manifestaties van PJI

• variëren afhankelijk van
  • de virulentie van het organisme
  • wijze van infectie-initiatie
  • de immuunrespons van de gastheer
  • weefselstructuur rondom het gewricht
  • betrokken gewricht
• vaak gerapporteerde tekenen of symptomen van PJI zijn pijn, gewrichtszwelling of effusie, erytheem of warmte rond het gewricht, koorts, drainage of de aanwezigheid van een sinuskanaal dat in verbinding staat met de artroplastiek
  • de aanwezigheid van een sinuskanaal wordt door velen beschouwd als definitief bewijs van PJI (1)
  • aanwezigheid van een sinuskanaal binnen de grenzen van de oorspronkelijke incisie is pathognomonisch voor een infectie van het prothesegewricht en vereist dringende verwijzing naar de tweedelijnsgezondheidszorg; goed gedefinieerde sinuskanalen zijn echter zeldzaam en afwezigheid sluit een PJI niet uit (3)

Vroege infecties (0-3 maanden postoperatief) (3)

• is goed voor ongeveer 30% van de PJI's
• veelvoorkomende organismen
  • virulente* organismen
    • Staphylococcus aureus
      • is een van de meest voorkomende oorzaken van ernstige invasieve infecties, waaronder ziekenhuisinfecties en gezondheidszorggerelateerde bloedbaaninfecties, die vervolgens kunnen leiden tot PJI (1)
    • Streptokokken
• presenteren zich meestal met lokale tekenen van een gewrichtsinfectie:
  • pijn
  • erytheem,
  • warmte, effusie,
  • afscheiding uit de wond
• zeer vroege infecties vormen een diagnostische uitdaging omdat het normale postoperatieve gewricht pijnlijk, gezwollen en warm aanvoelend kan zijn, wat sommige infectieverschijnselen nabootst
• systemische symptomen, met name koorts, hevige pijn, zich uitbreidende cellulitis, purulente afscheiding en een afname van de aanvankelijke postoperatieve functie, zijn aanwijzingen om een vroege infectie te onderscheiden van de normale reactie van het lichaam op een operatie (3)

* Virulentie kan worden gedefinieerd als het vermogen van een ziekteverwekker om schade aan een gastheer te veroorzaken.

• virulente organismen zijn veel beter in staat om een infectie te veroorzaken dan langzaam groeiende (indolente) organismen.

Uitgestelde infecties (3-24 maanden postoperatief) (3)

• is verantwoordelijk voor ongeveer 40% van de PJI's
• algemene organismen
  • indolente* organismen
    • Coagulase-negatieve stafylokokken
      • een aantal soorten behoort tot de groep micro-organismen die coagulasenegatieve stafylokokken worden genoemd (1)
        • velen zijn alomtegenwoordige leden van het menselijke microbioom en worden op de huid aangetroffen
        • Staphylococcus epidermidis is het meest geïdentificeerde lid van deze groep
        • coagulasenegatief Staphylococcus soorten kunnen PJI veroorzaken op elk moment nadat een artroplastiek is geplaatst
    • Cutibacterium sp
• kan zich acuut presenteren met kenmerken van een acute infectie (pijn, erytheem, warmte, effusie, afscheiding uit de wond) - een typische presentatie is echter meer sluipend, met vage tekenen en symptomen en vaak onopvallend klinisch onderzoek
• kan zich presenteren met aanhoudende pijn en/of verslechtering van de gewrichtsfunctie gedurende weken tot maanden, vaak zonder duidelijke tekenen van infectie
• De patiënt kan beschrijven dat het gewricht "nooit goed is geweest" of dat de preoperatieve pijn niet is verbeterd.

* Virulentie kan worden gedefinieerd als het vermogen van een pathogeen om schade aan een gastheer toe te brengen.

• virulente organismen zijn veel beter in staat om een infectie te veroorzaken dan langzaam groeiende (indolente) organismen.

Late infecties (>24 maanden postoperatief) (3)

• vormt ongeveer 30% van de PJI's
• gewone organismen
  • virulente organismen
    • S aureus
    • Escherichia coli
    • Klebsiella
    • Enterobacter
• kunnen zich op verschillende manieren presenteren, daarom is een hoge verdenkingsindex noodzakelijk bij alle patiënten
  • kunnen zich acuut presenteren (pijn, erytheem, warmte, effusie) of kunnen sluipend zijn, met algemene malaise of sepsis van onbekende oorsprong
• zijn vaak secundair aan een andere infectiehaard, meestal gastro-intestinaal of urogenitaal, die hematogeen naar de prothese zaait.

* Virulentie kan worden gedefinieerd als het vermogen van een pathogeen om schade aan een gastheer toe te brengen.

• virulente organismen zijn veel beter in staat om een infectie te veroorzaken dan langzaam groeiende (indolente) organismen.

Diagnose van PJI

• gebaseerd op een combinatie van:
  • klinische bevindingen
  • laboratoriumresultaten van perifeer bloed en synoviaal vocht
    • Onderzoek van een vermoedelijke PJI (ook als het enige symptoom pijn is) omvat
      • een volledig bloedbeeld, C reactief proteïne (CRP), D-dimeer en erytrocyt bezinkingssnelheid (ESR).
        • CRP is verhoogd tijdens de eerste weken postoperatief, bereikt gewoonlijk een piek op dag 3 en keert geleidelijk en variabel terug naar normaal binnen 28 dagen.
      • als de patiënt geen tekenen van sepsis heeft of geen openlijke tekenen van infectie vertoont, kunnen er in een gemeenschapsomgeving onderzoekstests worden uitgevoerd (3)
    • aspiratie van een vermoedelijke PJI is een essentieel onderzoek dat alleen in een steriele omgeving door het orthopedische team mag worden uitgevoerd
  • microbiologische gegevens
  • histologische evaluatie van periprosthetisch weefsel
  • intraoperatieve inspectie
  • in sommige gevallen radiografische resultaten
    • Beeldvorming kan in bepaalde omstandigheden de diagnose van PJI ondersteunen, maar speelt zelden een definitieve rol bij de diagnose van PJI.
      • doorgaans worden gewone röntgenfoto's gemaakt bij patiënten die worden beoordeeld op mogelijke PJI
    • radiografie heeft een gevoeligheid van 14% en een specificiteit van 70% voor het opsporen van implantaatgeassocieerde infecties, en is nuttiger voor het uitsluiten van verwarrende diagnoses zoals dislocatie, fracturen rondom de implantaten, losraken van de prothese en zeldzame oorzaken zoals gelijktijdige botmaligniteit (3)

Behandeling van een PJIs

• vereist een gespecialiseerd multidisciplinair team bestaande uit orthopedisch chirurgen en microbiologen
• empirische antibioticatherapie na diagnose moet gebaseerd zijn op lokaal beleid vanwege verschillende trends in antibioticaresistentie
  • er is een lange antibioticakuur nodig die aanvankelijk intraveneus wordt gegeven, maar dit kan vaak poliklinisch worden gedaan in klinieken voor parenterale antibioticatherapie
    • er wordt vaak overgeschakeld op orale antibiotica zodra hun ontstekingsmarkers binnen de normale grenzen vallen
    • een gebruikelijke minimum antibioticakuur is zes weken
• in de meeste gevallen is chirurgische behandeling nodig
  • antimicrobiële therapie alleen wordt soms geprobeerd met een curatief oogmerk (1)
    • resulteert vaak in een vertraging van de juiste chirurgische behandeling en verwarring over de microbiologische diagnose
      • niet-chirurgische behandeling wordt niet aanbevolen

Referentie:

• Tande AJ, Patel R. Prothesegewrichtsinfectie. Clin Microbiol Rev. 2014;27(2):302-345. doi:10.1128/CMR.00111-13
• Hamilton H, Jamieson J. Diepe infectie bij totale heupartroplastiek. Can J Surg. 2008 Apr;51(2):111-7.
• Atkin B, Dupley L, Chakravorty P, Zafar K, Boden R. Aanpak van patiënten met een mogelijke prothesegewrichtsinfectie BMJ 2022; 376 :e069502 doi:10.1136/bmj-2021-069502