Rode vlaggen bij rugpijn

Rode vlaggen voor lage rugpijn

Algemene principes van rode vlaggen voor rugpijn:

Het Britse Royal College of Emergency Medicine (RCEM) definieert rode vlaggen voor rugpijn als:

• niet-mechanische rugpijn
• voorgeschiedenis van kanker, steroïden, HIV
• algemeen onwel
• onverklaarbaar gewichtsverlies
• wijdverspreide neurologische symptomen of tekenen
• structurele misvorming
• thoracale rugpijn

Het RCEM kent het TUNA FISH mnemonic voor het overwegen van rode vlaggen voor rugpijn:

Afbeelding in modaal venster openen

Rode vlaggen kunnen worden beschouwd in termen van presenterende kenmerken of specifieke aandoeningen

In termen van aanwezige kenmerken (1,2,3):

Factoren in de voorgeschiedenis zijn onder andere:

• kanker
• onverklaard gewichtsverlies
• geschiedenis van immunosuppressie
• voorgeschiedenis van HIV of tuberculose
• langdurig gebruik van steroïden
• intraveneus drugsgebruik
• infectie van de urinewegen
• pijn die toeneemt of niet verlicht wordt door rust
• koorts
• voorgeschiedenis van atherosclerotische vaatziekte
• significant trauma gerelateerd aan leeftijd (bijv. val van hoogte of auto-ongeluk bij jonge patiënt, kleine val of zwaar tillen bij potentieel osteoporotische of oudere patiënt of een persoon met mogelijke osteoporose)
• blaas- of darmincontinentie
• urineretentie (met overloopincontinentie)
• houd rekening met de leeftijd van de patiënt in de context van de presentatie van rugpijn - uit een review bleek dat rugpijn <20 jaar significant was (4); dit geldt ook voor rugpijn bij mensen ouder dan 50 jaar

Factoren bij onderzoek:

• zadelanesthesie
• verlies van anale sluitspier
• grote motorische zwakte in de onderste extremiteiten
• koorts
• gevoeligheid van de wervels
• beperkte bewegingsvrijheid van de wervelkolom
• neurologische bevindingen die langer dan een maand aanhouden
• palpabele pulsatiele abdominale massa? mogelijk abdominaal aorta-aneurysma

Rode vlag symptomen met betrekking tot mogelijke onderliggende aandoeningen:

Mogelijke rode vlaggen in verband met kanker zijn

• voorgeschiedenis van kanker - van sommige kankersoorten is bekend dat ze uitzaaien naar het bot
  • primaire tumoren die aanleiding geven tot uitzaaiingen naar het bot worden door veel studenten onthouden door de onzinnige regel dat ze allemaal beginnen met een B. Dus:
    • borst
    • bronchus
    • byroid (schildklier)
    • bidney (nier)
    • bostaat (prostaat)
    • (zelden darm)
  • Merk echter op dat alvleesklierkanker zich kan presenteren met rugpijn (zie hieronder)
• onverklaarbaar gewichtsverlies
  • onopzettelijk gewichtsverlies is een verlies van 4,5 kilo of 5% van je normale lichaamsgewicht over een periode van 6 tot 12 maanden of minder zonder dat je de reden kent (5)
• leeftijd boven de 50 jaar
• nachtelijke pijn die de slaap verstoort
• geen verbetering van de rugpijnklachten in een periode van 4-6 weken ondanks conservatieve therapie
• rugpijn in rust

Mogelijke infectieuze oorzaak van rugpijn rode vlaggen zijn onder andere:

• aanhoudende koorts
• geschiedenis van intraveneus drugsgebruik
• voorgeschiedenis van een operatie aan de lumbale wervelkolom in de afgelopen 12 maanden
• recente bacteriële infectie zoals pyelonefritis, cellulitis, longontsteking
• tuberculose in de voorgeschiedenis
• immuungecompromitteerde toestand, bijv. geschiedenis van gebruik van systemische steroïden, orgaantransplantatie, HIV, diabetes mellitus

Rode vlaggen bij het Cauda Equina Syndroom zijn onder andere

• urine-incontinentie (treedt op door verlies van gevoel bij het plassen)
• urineretentie (treedt op door verlies van gevoel van volheid van de blaas)
• zadelverdoving
• fecale incontinentie
• verminderde anale sluitspier
• bilaterale zwakte of gevoelloosheid van de onderste ledematen
• progressieve neurologische uitval
  • belangrijke motorische zwakte - zoals belangrijke motorische zwakte bij knie-extensie, enkel-eversie of dorsiflexie van de voet.
  • grote sensorische uitval

Vertebrale fractuur gerelateerde rode vlaggen zijn onder andere:

• langdurig gebruik van systemische steroïden
• voorgeschiedenis van trauma
  • de ernst van het trauma waarbij een wervelfractuur kan optreden varieert met verschillende factoren zoals leeftijd, comorbiditeiten en gebruik van corticosteroïden. Zo kan bij een oudere patiënt met osteoporose een wervelfractuur optreden met een minimaal trauma of zelfs na zwaar tillen. Bij een jonge patiënt zonder osteoporose en zonder gebruik van corticosteroïden kan een wervelfractuur optreden na een aanzienlijk trauma zoals vallen van een hoogte op een hard oppervlak.
• plaatselijke gevoeligheid van de wervels
• een structurele misvorming van de wervelkolom, bijvoorbeeld een stapmisvorming

Overweeg ook een mogelijk abdominaal aorta-aneurysma of pancreaskanker bij de patiënt met rugpijn.

Mogelijke kenmerken van AAA zijn

• pulserende abdominale massa
• voorgeschiedenis van atherosclerotische vaatziekte
• pijn in rust of nachtelijke pijn
• leeftijd ouder dan 60 jaar

Mogelijke kenmerken van pancreaskanker zijn (6):

• typisch klagen patiënten over een diepe epigastrische pijn, die in 60% van de gevallen uitstraalt naar de rug
• onverklaarbaar gewichtsverlies - door anorexia of malabsorptie
• pijn in rust
• nachtelijke pijn

Referentie:

1. https://www.rcemlearning.co.uk/ (RCEM-learning geraadpleegd op 15/6/22)
2. NICE (oktober 2020). Lage rugpijn en ischias bij 16-plussers: beoordeling en beheer
3. Bratton RL. Beoordeling en behandeling van acute lage rugpijn. Am Fam Physician. 1999 Nov 15;60(8):2299-2306
4. ARC - Rapporten over reumatische aandoeningen (1999), 17, 1-4.
5. National Library of Medicine - Medline Plus.Gewichtsverlies - onbedoeld (geraadpleegd op 23/4/2022).
6. Bond-Smith G et al. Pancreasadenocarcinoom. BMJ. 2012;344:e2476