Anticiperend voorschrijven in de palliatieve zorg

Anticiperend voorschrijven

Inleiding

NICE stelt met betrekking tot anticiperend voorschrijven (1):

• gebruik een geïndividualiseerde benadering bij het voorschrijven van anticiperende geneesmiddelen voor mensen die waarschijnlijk symptoombestrijding nodig hebben in de laatste dagen van het leven. Specificeer de indicaties voor gebruik en de dosering van de voorgeschreven geneesmiddelen
• beoordelen welke geneesmiddelen de persoon nodig zou kunnen hebben om de symptomen te beheersen die waarschijnlijk tijdens de laatste levensdagen zullen optreden (zoals agitatie, angst, ademnood, misselijkheid en braken, luidruchtige ademhalingsuitscheidingen en pijn). Bespreek de voorschrijfbehoeften met de stervende, degenen die belangrijk voor hem zijn en het professionele team.
• Zorg ervoor dat geschikte anticiperende medicijnen en routes zo vroeg mogelijk worden voorgeschreven. Herzie deze medicijnen als de behoeften van de stervende veranderen.
• Houd bij de beslissing welke anticiperende medicijnen worden aangeboden rekening met
  • de waarschijnlijkheid dat specifieke symptomen optreden de voor- en nadelen van het voorschrijven of toedienen van medicijnen
  • de voor- en nadelen van het niet voorschrijven of toedienen van medicijnen
  • het mogelijke risico dat de persoon plotseling verslechtert (bijvoorbeeld een catastrofale bloeding of epileptische aanvallen), waarvoor dringende symptoombestrijding nodig kan zijn
  • de plaats van zorg en de tijd die nodig is om geneesmiddelen te verkrijgen
• voordat anticiperende medicijnen worden toegediend, de individuele symptomen van de stervende beoordelen en het geïndividualiseerde zorgplan en de voorschriften zo nodig aanpassen.
• Als anticiperende medicijnen worden toegediend: Controleer ten minste dagelijks op voordelen en bijwerkingen en geef feedback aan de hoofdbehandelaar. Pas indien nodig het geïndividualiseerde zorgplan en voorschrift aan.

Anticiperend voorschrijven gebeurt in de laatste weken of dagen van het leven en kan "just in case" (JIC) medicatie worden genoemd:

• Het voorschrijven van JIC-medicatie omvat de belangrijkste geneesmiddelen die nodig kunnen zijn om voorspelbare en verontrustende symptomen te beheersen, of in het geval dat de patiënt niet in staat is om de noodzakelijke orale medicatie te gebruiken.

Praktisch in gemeenschapsomgevingen

• De voorschrijver moet een administratiekaart voor medicatie in de gemeenschap invullen voordat verpleegkundigen in de gemeenschap geneesmiddelen kunnen toedienen.
  • moet de dosis, route, frequentie, indicatie(s), beperkingen en wanneer advies in te winnen bevatten
• de beslissing om medicatie voor te schrijven voor gebruik in de toekomst moet altijd gebaseerd zijn op een risico/batenanalyse
  • redenen om geen anticiperende geneesmiddelen te verstrekken zijn onder andere het risico van misbruik of oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen (2)
• het is een goede gewoonte om afzonderlijke recepten uit te schrijven voor dringend noodzakelijke geneesmiddelen, zodat deze indien nodig bij verschillende apotheken kunnen worden verstrekt.

Beheer

Anticiperende medicatie

• als een patiënt op dit moment subcutane (SC) pijnstillers, anxiolytica/sedativa, anti-emetica of anti-psychotica krijgt, is een extra voorraad anticiperende medicatie mogelijk niet nodig
  • controleer welke geneesmiddelen al beschikbaar zijn in de woning van de patiënt voordat u nieuwe anticiperende medicatie voorschrijft
• als een patiënt al orale medicatie voorgeschreven krijgt voor symptoombestrijding en deze effectief is, kan dezelfde medicatie geschikt zijn om voor te schrijven via de subcutane route voor de JIC box
• morfine is over het algemeen het eerstelijns opioïd van keuze - de hieronder vermelde dosis is voor een opioïd naïeve patiënt
  • als de patiënt een regulier oraal opioïd gebruikt, moet een SC doorbraakdosis van hetzelfde opioïd worden voorgeschreven voor de JIC box
    • De SC-dosis is gewoonlijk de helft van de orale dosis, bijv. het SC-equivalent van morfine 10mg is SC-morfine 5mg.
      • de doorbraakdosis moet worden berekend als 1/6e tot 1/10e van de 24-uurs opioïdendosis (1) bijv. als een patiënt een orale morfinedosis van 60mg per dag gebruikt, dan is de totale geschatte dagelijkse SC morfinedosis 30mg - dus de doorbraakdosis zou morfine 3-5mg SC zijn.
    • zie onderstaande tabel voor omrekening van oraal naar SC advies
  • Er moet aandacht worden besteed aan de nierfunctie. Als de patiënt stadium 4/5 van chronische nierziekte heeft, gebruik dan alfentanil SC.

Voorgestelde anticiperende/JIC medicatie voor opioïd naïeve patiënt (2):

Beoordeling (2)

• Het is essentieel om het effect van een 'naar behoefte' voorgeschreven geneesmiddel te beoordelen nadat het is toegediend. Dit zal helpen om het totale behandelplan te herzien.
• moet een herziening van het behandelplan binnen een uur zijn om te beoordelen of de toegediende medicatie:
  • het gewenste effect heeft gehad
  • geen effect heeft gehad op het symptoom
  • een gedeeltelijk, maar inadequaat, effect heeft op het symptoom
• in elk van deze situaties moet een uitgebreide beoordeling van de symptomen, de dosering van het geneesmiddel en alternatieve therapeutische opties worden uitgevoerd
• moet een herziening van het behandelplan binnen 24 uur plaatsvinden wanneer de toegediende medicatie
  • effectief is voor een geschikte en verwachte tijd
  • een beperkte duur van effectiviteit heeft gehad waardoor drie of meer herhaalde doses nodig waren
• als onderdeel van de herziening moet worden gekeken naar de doses van reguliere medicatie, zoals tabletten met gemodificeerde afgifte, transdermale pleisters of medicatie die met een spuitpomp wordt toegediend. Als er tekenen van toxiciteit zijn, kan het nodig zijn de dosis te verlagen of van medicijn te veranderen. Indien nodig moet advies worden ingewonnen bij gespecialiseerde palliatieve zorg.

Opmerkingen:

Deze omzettingen zijn slechts een richtlijn - vraag advies van een deskundige en raadpleeg lokale richtlijnen

• bij hoge doses moet de omzetting van het ene opiaat naar het andere altijd voorzichtig worden bekeken om plotselinge toxiciteit van opiaten te voorkomen. Wees vooral voorzichtig bij de omzetting van hoge doses orale opiaten naar subcutane (s.c.) infusies.

* bepaald voor parenterale toediening, maar lijkt ook te gelden voor orale toediening

** methadon en dextropropoxyfeen hebben een verlengde halfwaardetijd wat leidt tot accumulatie bij herhaalde toediening (3)

*** richtlijnen van fabrikanten van 2:1 ratio van oxycodon : morfine (let op andere conversies gebruiken een 1,5:1 ratio voor oxycodon : morfine) (5)

Referentie:

• (1) NICE (december 2015). Zorg voor stervende volwassenen in de laatste dagen van het leven
• (2) Schotse richtlijnen voor palliatieve zorg. Anticiperend voorschrijven. NHS Schotland. Schotland voor gezondheidsverbetering. 2014. Beschikbaar op: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/Anticipatory-Prescribing.aspx
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
• (4) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.