Opiaten in de palliatieve zorg

Opiaten worden gebruikt in stap 2 en stap 3 op de "pijnladder".

• stap 2: zwakke opioïden (voor matige pijn) bijv. codeïne, dihydrocodeïne, tramadol
  • deze opioïden hebben een lage potentie maar kunnen een nuttige tweede stap zijn voor patiënten met matige pijn. Er is enige overlap in 'pijnstillend effect' tussen de hogere doses zwakke opioïden en de lagere doses sterke opioïden.
  • Het is zelden nuttig om van het ene naar het andere preparaat over te stappen (tenzij om de bijwerkingen te veranderen). Als reguliere doses onvoldoende analgesie geven, ga dan hoger op de ladder naar stap 3.
  • samengestelde preparaten van paracetamol en zwakke opioïden kunnen nuttig zijn. Alleen preparaten met hogere doses opioïden (codeïne 30mg, dihydrocodeïne 20-30mg) moeten worden gebruikt, omdat de preparaten met een lagere sterkte opioïde bijwerkingen geven met weinig analgesie.
    
    
• stap 3: sterke opioïden (voor matige tot ernstige pijn)
  • eerste lijn: Morfine blijft het voorkeursmedicijn
    • toename Controle van pijn
      • Morfine met 'onmiddellijke' afgifte (elixer of tabletten) geeft de meeste flexibiliteit voor dosistitratie
      • startdosis 5-10 mg morfine 4-uur d.w.z. 6 x daags, (5 mg voor naïeve opioïdenpatiënten; gebruik bij ouderen of patiënten met nierinsufficiëntie kleinere doses, bijv. 2,5 mg om het uur, met nauwgezette controle.). Extra prn doses met dezelfde startdosis kunnen worden voorgeschreven.
      • titreer de dosis om pijnverlichting te bereiken met stappen van 30 - 50% in de dosis om de 2-3 dagen of eerder indien nodig - de laatste update van de West Midlands richtlijnen stelt dat, indien nodig, de analgesie dagelijks moet worden verhoogd ".. titreer de dosis om de pijn te verlichten door de dosis met 30-50% stappen per dag te verhogen". (2)
        • de pijncontrole dagelijks opnieuw beoordelen
        • een door patiënten en verzorgers bijgehouden 'logboek' van de behandeling is nuttig bij titratie
      • er is geen 'maximale' dosis als de pijn gevoelig is voor morfine
      • specialistisch advies voor palliatieve zorg moet worden ingewonnen in de volgende omstandigheden:
        • snel escalerende dosis morfine
        • de morfine is hoger dan 300 mg in 24 uur
        • als de patiënt bijwerkingen ontwikkelt zoals opioïdtoxiciteit (tekenen zijn ademhalingsdepressie, toenemende slaperigheid, verwardheid, myoclonische schokken)
      • bij patiënten met minder ernstige pijn, of wanneer de omstandigheden dit vereisen, kan morfine worden gestart als een preparaat met gemodificeerde afgifte in de juiste dosis
      • altijd een laxeermiddel voorschrijven bij het starten van opioïden en de darmgewoonten blijven controleren
        
        
    • onderhoud
      • zodra de pijn onder controle is, zijn er verschillende opties voor onderhoud:
        • doorgaan met reguliere morfine met onmiddellijke afgifte
        • overstappen op 12-uurs morfine met gemodificeerde afgifte
      • patiënten die opioïden met gemodificeerde afgifte gebruiken, moeten altijd een opioïde met onmiddellijke afgifte voorgeschreven krijgen voor periodes van doorbraakpijn.
      • De aanbevolen dosis opioïd met normale afgifte (meestal morfine) voor doorbraakpijn is het equivalent van maximaal een zesde van de totale 24-uurs dosis opioïd.
      • als de normale dosis opioïd wordt verhoogd, zorg er dan voor dat de doorbraakdosis overeenkomstig wordt verhoogd
      • doorbraakpijn kan sneller werkende analgesia vereisen
      • ervoor zorgen dat patiënten en hun verzorgers het gebruik van de opioïden die zij gebruiken begrijpen en dat de doses regelmatig worden herzien
        
        
    • als zich verdere pijn ontwikkelt
      • de oorzaak van de pijn opnieuw beoordelen en passend behandelen
      • als er een consistente behoefte is aan frequente doorbraakanalgesie en de pijn gevoelig is voor opioïden, de totale dagelijkse dosis opioïden met 30-50% verhogen en opnieuw beoordelen
      • als de voorgestelde dosisverhoging groter is dan 30-50%, vraag dan advies aan gespecialiseerde palliatieve zorg.

Bij het voorschrijven van opiaten

• een laxeermiddel is in de meeste gevallen essentieel
• kan een anti-emeticum nodig zijn gedurende de eerste 3-7 dagen
• aanvankelijke sedatie of verwardheid verdwijnt meestal binnen 3-5 dagen (zo niet, verander dan van medicijn of vraag advies)
• aanvullende analgesie voor doorbraakpijn moet altijd beschikbaar zijn
• er is geen bovengrens voor de dosis, maar controleer waarom de pijn niet onder controle is
• co-analgetica (NSAID's, steroïden, antidepressiva etc.) kunnen nodig zijn, vooral bij neuropathische pijn en botpijn
• bel Hospice-medewerkers of Macmillan verpleegkundigen voor hulp met medicatie in palliatieve zorg. Zij zijn er veel beter mee bekend dan de huisarts waarschijnlijk zal zijn.

NHS-hulpmiddel voor het berekenen van geschatte dosisequivalenten van orale morfine met andere orale opioïden

Referentie:

1. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain In Adults and Adolescents, 2018.
2. NICE. Palliatieve zorg voor volwassenen: sterke opioïden voor pijnbestrijding. Klinische richtlijn CG140. Gepubliceerd mei 2012, laatst bijgewerkt augustus 2016.