Starten met orale morfine en dan overschakelen op onderhoudsdosis in de palliatieve zorg

Sterke Opioïden - voor matige tot ernstige pijn

Eerste lijn: Morfine blijft het middel bij uitstek

Opiaten worden gebruikt in stap 2 en stap 3 op de "pijnladder".

• stap 2: zwakke opioïden (voor matige pijn) bijv. codeïne, dihydrocodeïne, tramadol
  • deze opioïden hebben een lage potentie maar kunnen een nuttige tweede stap zijn voor patiënten met matige pijn. Er is enige overlap in 'pijnstillend effect' tussen de hogere doses zwakke opioïden en de lagere doses sterke opioïden.
  • Het is zelden nuttig om van het ene naar het andere preparaat over te stappen (tenzij om de bijwerkingen te veranderen). Als reguliere doses onvoldoende analgesie geven, ga dan hoger op de ladder naar stap 3.
  • samengestelde preparaten van paracetamol en zwakke opioïden kunnen nuttig zijn. Alleen preparaten met hogere doses opioïden (codeïne 30mg, dihydrocodeïne 20-30mg) moeten worden gebruikt, omdat de preparaten met een lagere sterkte opioïde bijwerkingen geven met weinig analgesie.
    
    
• stap 3: sterke opioïden (voor matige tot ernstige pijn)
  • eerste lijn: Morfine blijft het voorkeursgeneesmiddel
    
    
    • pijn onder controle krijgen
      • Morfine met 'onmiddellijke' afgifte (elixer of tabletten) geeft de meeste flexibiliteit voor dosistitratie
      • startdosis 5-10mg morfine 4-uurlijks, d.w.z. 6 x daags, (5 mg voor opioïd-naïeve patiënten; gebruik bij ouderen of mensen met een nierfunctiestoornis kleinere doses, bijv. 2,5 mg vier-uurlijks, met nauwgezette controle.). Aanvullende prn doses met dezelfde startdosis kunnen worden voorgeschreven.
      • titreer de dosis om pijnverlichting te bereiken met stappen van 30 - 50% in de dosis om de 2-3 dagen of eerder indien nodig - de laatste update van de West Midlands richtlijnen stelt dat, indien nodig, de analgesie dagelijks moet worden verhoogd ".. titreer de dosis om verlichting van de pijn te bereiken door de dosis met 30 - 50% stappen per dag te verhogen". (2)
        • de pijncontrole dagelijks opnieuw beoordelen
        • een door patiënten en verzorgers bijgehouden 'logboek' van de behandeling is nuttig bij titratie
      • er is geen 'maximale' dosis als de pijn gevoelig is voor morfine
      • specialistisch advies voor palliatieve zorg moet worden ingewonnen in de volgende omstandigheden:
        • snel escalerende dosis morfine
        • de morfine is hoger dan 300 mg in 24 uur
        • als de patiënt bijwerkingen ontwikkelt zoals opioïdtoxiciteit (tekenen zijn ademhalingsdepressie, toenemende slaperigheid, verwardheid, myoclonische schokken)
      • bij patiënten met minder ernstige pijn, of wanneer de omstandigheden dit vereisen, kan morfine worden gestart als een preparaat met gemodificeerde afgifte in de juiste dosis
      • altijd een laxeermiddel voorschrijven bij het starten van opioïden en de darmgewoonten blijven controleren
        
        
    • onderhoud
      • zodra de pijn onder controle is, zijn er verschillende opties voor onderhoud:
        • doorgaan met reguliere morfine met onmiddellijke afgifte
        • overstappen op 12-uurs morfine met gemodificeerde afgifte
      • patiënten die opioïden met gemodificeerde afgifte gebruiken, moeten altijd een opioïde met onmiddellijke afgifte voorgeschreven krijgen voor periodes van doorbraakpijn.
      • De aanbevolen dosis opioïd met normale afgifte (meestal morfine) voor doorbraakpijn is het equivalent van maximaal een zesde van de totale 24-uurs dosis opioïd.
      • als de normale dosis opioïd wordt verhoogd, zorg er dan voor dat de doorbraakdosis overeenkomstig wordt verhoogd
      • doorbraakpijn kan sneller werkende analgesia vereisen
      • ervoor zorgen dat patiënten en hun verzorgers het gebruik van de opioïden die zij gebruiken begrijpen en dat de doses regelmatig worden herzien
        
        
    • als zich verdere pijn ontwikkelt
      • de oorzaak van de pijn opnieuw beoordelen en passend behandelen
      • als er een consistente behoefte is aan frequente doorbraakanalgesie en de pijn gevoelig is voor opioïden, de totale dagelijkse dosis opioïden met 30-50% verhogen en opnieuw beoordelen
      • als de voorgestelde dosisverhoging groter is dan 30-50%, vraag dan advies aan gespecialiseerde palliatieve zorg.

Bij het voorschrijven van opiaten

• een laxeermiddel is in de meeste gevallen essentieel
• kan een anti-emeticum nodig zijn gedurende de eerste 3-7 dagen
• aanvankelijke sedatie of verwardheid verdwijnt meestal binnen 3-5 dagen (zo niet, verander dan van medicijn of vraag advies)
• aanvullende analgesie voor doorbraakpijn moet altijd beschikbaar zijn
• er is geen bovengrens voor de dosis, maar controleer waarom de pijn niet onder controle is
• co-analgetica (NSAID's, steroïden, antidepressiva etc.) kunnen nodig zijn, vooral bij neuropathische pijn en botpijn
• bel Hospice-medewerkers of Macmillan verpleegkundigen voor hulp met medicatie in palliatieve zorg. Zij zijn hier veel beter mee bekend dan de huisarts waarschijnlijk zal zijn.

Opmerkingen:

• NICE heeft richtlijnen gegeven over het gebruik van opioïden in de palliatieve zorg (3) - de richtlijnen geven algemene principes over het gebruik van opioïden in de palliatieve zorg. Het gebruik van orale morfinepreparaten is de eerstelijnsbehandeling. NICE stelt ook een typische dagelijkse startdosis voor
  • starten met sterke opioïden - titreren van de dosis
    • bij het starten van de behandeling met sterke opioïden, patiënten met een gevorderde en progressieve ziekte regelmatig orale morfine met vertraagde afgifte of orale morfine met directe afgifte aanbieden (afhankelijk van de voorkeur van de patiënt), met reddingsdoses orale morfine met directe afgifte voor doorbraakpijn
    • voor patiënten zonder nier- of levercomporbiditeiten een typische totale dagelijkse startdosering van 20-30 mg orale morfine aanbieden (bijvoorbeeld tweemaal daags 10-15 mg orale morfine met vertraagde afgifte), plus 5 mg orale morfine met onmiddellijke afgifte voor reddingsdoses tijdens de titratiefase
    • pas de dosis aan totdat er een goede balans is tussen acceptabele pijncontrole en bijwerkingen. Als deze balans niet bereikt is na een paar dosisaanpassingen, vraag dan advies aan een specialist. Bied patiënten frequente beoordelingen aan, vooral in de titratiefase
    • vraag advies aan een specialist alvorens sterke opioïden voor te schrijven aan patiënten met matige tot ernstige nier- of leverfunctiestoornissen
  • eerstelijns onderhoudsbehandeling
    • bied orale morfine met verlengde afgifte aan als eerstelijns onderhoudsbehandeling aan patiënten met gevorderde en progressieve ziekte die sterke opioïden nodig hebben
    • bied niet routinematig transdermale pleisters aan als eerstelijns onderhoudsbehandeling aan patiënten bij wie orale opioïden geschikt zijn
    • als de pijn onvoldoende onder controle blijft ondanks optimalisering van de eerstelijns onderhoudsbehandeling, de analgetische strategie herzien en overwegen specialistisch advies in te winnen
  • eerstelijnsbehandeling als orale opioïden niet geschikt zijn - transdermale pleisters
    • overweeg het gebruik van transdermale pleisters met de laagste aanschafkosten voor patiënten bij wie orale opioïden niet geschikt zijn en de analgetische behoefte stabiel is, waar nodig ondersteund door advies van een specialist.
    • wees voorzichtig bij het berekenen van de opioïd-equivalentie voor transdermale pleisters:
      • een transdermale fentanyl 12 microgram patch komt overeen met ongeveer 45 mg orale morfine per dag
      • een transdermale buprenorfine 20 microgram patch komt overeen met ongeveer 30 mg orale morfine per dag.
  • eerstelijns behandeling voor doorbraakpijn bij patiënten die orale opioïden kunnen verdragen
    • bied orale morfine met directe afgifte aan als eerstelijns reddingsmedicatie voor doorbraakpijn bij patiënten die orale morfine voor onderhoud gebruiken
    • bied geen snelwerkende fentanyl aan als eerstelijns rescue medicatie
    • als de pijn onvoldoende onder controle blijft ondanks het optimaliseren van de behandeling, overweeg dan om advies van een specialist in te winnen

Referentie:

1. Artsen voor palliatieve zorg West Midlands (2007). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
2. Artsen voor palliatieve zorg uit West Midlands (2025). Palliatieve zorg - richtlijnen voor het gebruik van geneesmiddelen bij symptoombestrijding.
3. NICE (augustus 2016). Opioïden in de palliatieve zorg: veilig en effectief voorschrijven van sterke opioïden voor pijn in de palliatieve zorg voor volwassenen.