Beheer

behandeling van door kanker veroorzaakte botpijn

Het belangrijkste doel van de behandeling is functiebehoud in combinatie met pijnverlichting.

De volgende eenvoudige maatregelen kunnen in niet-specialistische centra worden gestart, maar verwijzing door een specialist moet worden overwogen voor patiënten met

• aanhoudende pijn ondanks deze eerste stappen
• snel toenemende pijn ondanks behandeling of bewijs van toxiciteit van opioïden
• vermoeden van pathologische fractuur of ruggenmergcompressie (1)

Niet-medicamenteuze interventies:

• het is belangrijk om patiënten aan te moedigen de pijn te beheersen door het gebruik van niet-medicamenteuze interventies
  • Uit een observationeel onderzoek onder 1000 patiënten in Europa bleek dat degenen die pijn hadden bij bewegen (van wie velen botmetastasen hadden)
    • 43% consistente pijnverlichting ondervond door het gebruik van niet-medicamenteuze maatregelen
    • ofwel rust ofwel slaap was de meest voorkomende maatregel die de pijn verlichtte
• gedragsaanpassingen zoals het vermijden van inspannende bewegingen en het doorverwijzen van patiënten voor geschikte bewegingshulpmiddelen (wandelstok, Zimmer-frame) of aanpassingen in huis (badrails) kunnen helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Farmacologische aanpak

• De "standaard" of "traditionele" benadering zijn de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor pijnstilling.
  
  
  • stap 1 - niet-opioïde pijnstillers zoals paracetamol en niet-steroïde ontstekingsremmers
    • verschillende systemische reviews toonden aan dat paracetamol, hoewel goed verdragen, geen significant voordeel had, vooral wanneer het werd toegevoegd aan sterke opioïden.
    • hoewel algemeen bekend is dat niet-steroïde ontstekingsremmers effectiever zijn bij botpijn door kanker dan bij andere pijntoestanden, is er zeer beperkt bewijs om deze theorie te ondersteunen
      
      
  • stap 2 - zwakke opioïden zoals tramadol en codeïne
    • heeft slechts marginale voordelen aangetoond bij kankerpatiënten
    • deze stap wordt vaak over het hoofd gezien en er wordt overgegaan op behandeling met lage doses sterke opioïden als analgesie zonder opioïden niet effectief is
      
      
  • stap 3 - sterke opioïden
    • steunpilaar van behandeling voor achtergrondpijn bij CIBP
    • NICE beveelt morfine aan als voorkeursoptioïde voor patiënten die orale medicatie kunnen verdragen.
      • er was geen verschil in pijnintensiteit of bijwerkingen met morfine en oxycodon
      • transdermale opioïden zoals fentanyl of buprenofine hebben mogelijk minder constipatie als bijwerking in vergelijking met morfine of oxycodon.
      • falen van de behandeling of onvoldoende pijnbeheersing na de initiële titratie van opioïde analgesie moet leiden tot doorverwijzing naar specialistisch advies
    • Beheersing van pijn bij incidenten is een uitdaging omdat deze zich binnen vijf minuten manifesteert, vaak gerelateerd is aan beweging en bij ongeveer de helft van de patiënten binnen 15 minuten verdwijnt.
      • morfine-preparaten met onmiddellijke afgifte worden momenteel aanbevolen als de voorkeursbehandelingsmethode
      • snelwerkend fentanylpreparaat kan worden gebruikt als morfinepreparaten met onmiddellijke afgifte niet werken
      • bij aanvang van de opioïdenbehandeling moet een laxeermiddel worden gegeven om constipatie te voorkomen
        
        
  • andere geneesmiddelen
    • antidepressiva en anti-epileptica kunnen de analgesie van sterke opioïden versterken
    • Er is geen bewijs voor het gebruik van steroïden en lidocaïne (lignocaïne) bij CIBP.

Verdere behandelingsopties

• de volgende methoden kunnen worden gebruikt nadat de initiële behandeling is gestart
  • bestraling
    • is de meest effectieve behandeling en wordt in verband gebracht met een aanzienlijke vermindering van CIBP
    • daarom moeten bevestigde gevallen van CIBP zo snel mogelijk worden doorverwezen naar een klinisch oncoloog
  • radio-isotopen
    • er zijn aanwijzingen dat radio-isotopen kunnen leiden tot volledige vermindering van de pijn over een periode van één tot zes maanden, maar ernstige bijwerkingen (leucocytopenie en trombocytopenie) kunnen vaak voorkomen bij deze behandeling
  • bisfosfonaten
    • worden gebruikt om pijn te verminderen bij borst-, prostaat- en longkanker en multipel myeloom en om skeletgerelateerde gebeurtenissen bij botmetastase te voorkomen.
    • NICE beveelt bisfosfonaten aan voor
      • vroege behandeling van botpijn bij borstkanker
      • long- en prostaatkanker nadat palliatieve maatregelen en radiotherapie zijn gegeven
  • denosumab
    • werkt door het RANK-ligand te remmen
  • interventionele procedures
    • moet worden overwogen voor patiënten die pijn blijven houden ondanks opioïden, radiotherapie of bisfosfonaten
    • implanteerbare intrathecale hulpmiddelen hebben aangetoond de pijn te verminderen en de overleving te verhogen bij patiënten die hoge doses opiaten gebruiken voor refractaire pijn
  • chirurgie

Let op:

• bij het starten van sterke opioïden moeten clinici het volgende onthouden
  • met de patiënten te bespreken over
    • verslaving, tolerantie en bijwerkingen
    • het gebruik van sterke opioïden betekent niet dat ze in de laatste levensfase zijn
  • mondelinge en schriftelijke instructie over hoe opioïden moeten worden gebruikt voor zowel achtergrondpijn als doorbraakpijn
  • voorlichting over
    • de mogelijke aantasting van de rijvaardigheid van de patiënt tijdens het begin van de behandeling of wanneer de doses worden verhoogd
    • tekenen van toxiciteit, zoals slaperigheid, stuiptrekkingen en hallucinaties en wat er moet gebeuren als deze buiten de uren optreden
  • de bijwerkingen zoals constipatie aan het begin van de behandeling behandelen
  • belang van regelmatige evaluatie (1)

Referentie:

• (1) Kane CM, Hoskin P, Bennett MI. Door kanker veroorzaakte botpijn. BMJ. 2015;350:h315