Behandeling van acute exacerbatie of recidief van schizofrenie

Vereist specialistisch advies.

Parenterale medicatie kan soms nodig zijn om een gewelddadige, psychotische patiënt in bedwang te houden wanneer praten, afleiding, afzondering en afgemeten fysieke dwangmaatregelen hebben gefaald.

• keuze van antipsychoticum tussen chloorpromazine (25-50 mg i.m.) en haloperidol (2-10 mg i.m. zo nodig elk uur herhaald tot een maximum van 60 mg over 24 uur)
  • acute dystonie is waarschijnlijk het minst waarschijnlijk met chloorpromazine, maar het kan hypotensie en hartritmestoornissen veroorzaken
    • antipsychoticum van voorkeur is vaak haloperidol; procyclidine (5-10 mg i.m.) kan profylactisch worden gegeven om dystonische reacties te voorkomen
  • het gebruik van een benzodiazepine, bijv. lorazepam, kan snel slaperigheid veroorzaken en angst verminderen, maar kan de ademhaling onderdrukken en moet daarom niet worden gegeven aan een patiënt met ademhalingsproblemen.

NICE suggereert (1):

• orale antipsychotische medicatie
  • orale antipsychotische medicatie aan te bieden aan mensen met een acute exacerbatie of recidief van schizofrenie
    • bij het kiezen van een geneesmiddel
      • bij gebruik van antipsychotische medicatie de behandeling met antipsychotische medicatie te beschouwen als een individueel therapeutisch proces:
        • noteer de indicaties, verwachte voordelen en risico's, en de verwachte tijd voor een verandering in symptomen en voor het optreden van bijwerkingen
        • begin met een dosis aan de onderkant van het toegestane bereik en titreer langzaam omhoog binnen het dosisbereik in het Britse Nationale Formularium (BNF) of SPC
        • redenen voor doseringen buiten het bereik zoals gespecificeerd in het BNF of SPC rechtvaardigen en vastleggen
        • gedurende de behandeling, maar vooral tijdens titratie, regelmatig en systematisch het volgende monitoren en vastleggen:
          • werkzaamheid, inclusief veranderingen in symptomen en gedrag
          • bijwerkingen van de behandeling, rekening houdend met overlap met sommige klinische kenmerken van schizofrenie
          • therapietrouw
          • lichamelijke gezondheid
        • de beweegredenen voor het voortzetten, veranderen of stoppen van medicatie en de effecten van dergelijke veranderingen moeten worden vastgelegd
        • houd rekening met de klinische respons en bijwerkingen van eerdere en huidige medicatie
• overweeg snelle kalmering voor mensen die een onmiddellijke bedreiging vormen voor zichzelf of anderen tijdens een acute episode. (2):
  • orale medicatie moet zoveel mogelijk vóór parenterale medicatie worden aangeboden
    • wanneer de gedragsstoornis zich voordoet in een niet-psychotische context verdient het de voorkeur om in eerste instantie alleen orale lorazepam te gebruiken, of intramusculair indien nodig
    • wanneer de gedragsstoornis zich voordoet in de context van een psychose, moet in eerste instantie een oraal antipsychoticum in combinatie met oraal lorazepam worden overwogen om een vroeg begin van kalmering/sedatie te bereiken, of om een lagere dosis antipsychoticum te krijgen
  • wanneer snelle kalmering door orale therapie wordt geweigerd, niet wordt geïndiceerd door eerdere klinische respons, geen proportionele respons is, of niet effectief is, wordt een combinatie van een intramusculair antipsychoticum en een intramusculair benzodiazepine (i/m haloperidol en i/m lorazepam) aanbevolen.
  • bij matige stoornissen bij zorgvragers met psychose kan i/m olanzapine worden overwogen
    • intramusculaire lorazepam mag niet worden gegeven binnen 1 uur na i/m olanzapine. Orale lorazepam moet met voorzichtigheid worden gebruikt.
  • de volgende geneesmiddelen worden niet aanbevolen voor snelle kalmering:
    • intramusculair of oraal chloorpromazine (een lokaal irriterend middel indien intramusculair toegediend; risico op cardiovasculaire complicaties; veroorzaakt hypotensie door alfa-adrenerge receptorblokkerende effecten, vooral in de doses die nodig zijn voor snelle tranquillisatie; wordt grillig geabsorbeerd; het effect op QTc-intervallen suggereert dat het ongeschikt is voor gebruik bij snelle tranquillisatie)
    • intramusculaire diazepam
    • thioridazine
    • intramusculaire depotantipsychotica
    • olanzapine of risperidon mag niet worden gebruikt voor de behandeling van verstoord/gewelddadig gedrag bij zorgvragers met dementie.

Referentie:

• 1. NICE (maart 2009). Schizophrenia Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care.
• 2. NICE (februari 2005). De korte termijn behandeling van verstoord/gewelddadig gedrag in psychiatrische instellingen en op spoedeisende hulpafdelingen